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自上世纪80年代，剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)在西方国家已广泛开展，“Once a cesarean always a cesarean”（一旦剖宫产，总是剖宫产）的格言已不再是现实。但VBAC在中国还是新生事物，很多医生对剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery）的处理还不十分了解。 VBAC和TOLAC 这两个词时常混用，根据美国妇产科医师学会（ACOG）的解释【1】，TOLAC指有剖宫产史的孕妇试图进行阴道分娩，无论成功与否；VBAC指成功的阴道分娩。也就是说，VBAC是成功进行TOLAC的结果。 本文根据一个TOLAC成功病例，对其中的常见问题进行分析和探讨。 病例： 患者33岁，孕3产1，因“停经38+5周，见红伴下腹痛7小时”于2019-1-27入院。急诊科阴检宫颈管消退80%、宫口未开、胎膜未破，正常NST。2012年自然流产1次，2015年因”社会因素“于当地医院行子宫下段剖宫产术。 现入院行TOLAC。 如何预测TOLAC成功率？ 为预测TOLAC成功率，美国Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network 对大量分娩数据进行了多元回归分析，从中得出两个计算TOLAC成功率的公式。一个公式可在首次产检时给患者提供TOLAC成功率的咨询，另一个可在临产入院时评估TOLAC成功率【1】。这两个公式详见MFMU的网站 (https://mfmu.u. edu)，可以在网站免费使用计算器。 这两个公式是否适用于中国孕妇尚难定论。 美国TOLAC成功率的计算在很大程度上取决于既往阴道试产失败的原因、肥胖程度及人种，既往有过阴道分娩史者成功率较高。这些决定TOLAC成功率的主要因素在中国孕妇中几乎都不存在：社会因素剖宫产在我国比较常见，孕妇多因不愿阴道分娩而行剖宫产。这些患者过去无阴道试产史，其TOLAC成功率大致与初产妇相似。 TOLAC患者何时入院？ 在美国，这个患者还不能入院，因为宫口未开。TOLAC的处理与其他正常妊娠大致相同，在美国也是在临产后入院。美国大多数医院没有产前病房，基本依赖产科分诊（obstetric triage）判断患者是否临产。我国产前病床充足，但产房很小，患者常在临产前住入普通产科病房。 病例： 入院查体：T:36.4℃，P:77次/分，R:20次/分，BP:101/76mmHg，体重56.5kg，身高160cm。宫高33cm，头先露，胎方位LOA，宫缩不规则，子宫下段无压痛，FHR:140次/分。阴检:宫口未开，宫颈管消退80%，先露S-3，胎膜未破。入院后胎心波形见图1和图2。 图1 图2 图1和图2：2019年10月28日10:27-10:42，胎心监护显示正常的中等变异和加速 体重指数和身高 国内产科病历通常无体重指数（body mass index, BMI）。孕期BMI的计算仍然重要，计算方法与非孕期相同。BMI增高与TOLAC失败和深静脉血栓形成有相关性。 这个患者妊娠38+5周，宫高仅33cm。这个数字在中国很正常，但在美国宫高与孕周差5cm已不正常。宫高与孕周相差超过3cm时，美国产科医生可能要考虑超声检查，排除胎儿生长受限。这反映了中美孕妇体质的不同。 病例： 辅助检查： 2019年1月28日B超：BPD 85mm，HC 318mm，AC 336mm，FL 71mm，MVP 42mm，AFI99mm，脐动脉S/D 2.43。子宫下段前壁肌层最薄处厚约2.6mm。 超声测量疤痕厚度 美国不用超声测量子宫下段前壁肌层厚度，也不测量剖宫产切口部位低回声区的宽度、深度和长度。这些测量指标对临床指导价值有限，很难预测子宫瘢痕破裂【2】。 病例： 1月29日 1:00，患者自发临产。5:00留置导尿，尿色清 6:15宫口开3cm，胎膜已破，羊水清，S-3。胎心监护见图3。 图3：1月29日6:15，宫口开3cm，胎膜自行破裂，胎心监护显示中等变异。 6:40行硬膜外镇痛。 6:45胎心率波形见图4。 图4：变异减速 如何区分早期减速和变异减速 有人把图4 的波形误认为早期减速，因为减速的开始点和最底点与宫缩的开始和高峰基本相映。判断早期减速不仅需要宫缩与减速相对应，另外还要看胎心率波形的形状和子宫口扩张程度，这两点可能更重要。早期减速的原因是胎头受压，宫口开至4～7cm时可能发生早期减速。 图4的波形为典型的变异减速(variable decelerations)，表现为胎心率突然减慢，然后又突然上升。理论上讲，变异减速的起始、波谷和终止与宫缩无固定关系，但随宫缩而出现的变异减速经常发生。变异减速是最常见的减速波形，多数因脐带受压所致。变异减速需要及时评估和处理。 早期减速属于正常胎心率波形（图5示典型的早期减速），这种减速并不常见。如果判断为早期减速，那就意味着产程可以继续进行，不需任何特殊处理。如果难以判断胎心波形属于早期减速还是变异减速，应按变异减速来处理。 图5：早期减速 病例： 患者给予吸氧，变换体位。在6:50，宫口开5cm，S-0，羊水清。因宫缩过频，在7:00给予硝苯地平10mg口服。 在7:20，宫口开8cm，S+1，羊水清。6:50至7:20的胎心率波形见图6、图7和图8。 图6 图7 图8 图6、图7和图8：变异减速 TOLAC的产程处理 阴道试产时，子宫破裂是最为担心的问题。在分娩前，我们没有任何方法可以预测子宫破裂。子宫破裂的早期症状和体征也不相同，有些子宫破裂可能没有任何表现，而有些子宫破裂可导致母胎死亡。胎心监护是判断子宫破裂的最重要的手段，70%的子宫破裂都表现为胎心率异常，包括变异减速和晚期减速。子宫破裂的其他表现可为阴道流血、下腹剧痛、胎头升高以及宫缩过频等，但临床上很难依靠这些症状和体征来判断子宫破裂。 ACOG建议TOLAC患者需要进行持续胎心监护。一旦怀疑子宫破裂，应立即实施剖宫产。当然，紧急剖宫产的原则是越快越好。美国医院通常沿用“30分钟”的共识，也就是从决定剖宫产到手术切皮的时间不应超过30分钟【3】。 图6-8的胎监显示反复性变异减速。此时除了考虑脐带受压，还应考虑引起变异减速的其他原因，尤其是子宫破裂和胎盘早剥。反复性变异减速处理无效时，应及时终止妊娠。这个患者宫口尚未开全，如果终止妊娠，只有立即进行剖宫产。 病例： 8:05子宫下段无压痛，宫口开10cm，S+3，羊水清。 8:32行钳产娩出一男婴，新生儿评分10-10-10，出生体重3.0 kg，胎盘母体面边缘见一大小约4-5cm血块压迹。 脐动脉血气分析示pH 7.247，PCO2=8.81kpa，PO2=2.97kpa，细胞外液剩余碱1.6mmol/L。 这是很好的母婴结局。在回顾病例时，有几点值得庆幸。第一，胎心监护的假阳性很高，也就是说，胎心波形不好时，胎儿不一定有严重缺氧，这给及时处理提供了时间。第二，患者产程进展很快，在胎监不良的情况下宫口很快开全，为阴道助产创造了条件。第三，产房医生的产钳技术娴熟，能够迅速娩出胎儿，避免母胎并发症的发生。 这样的病例在产房每天都会发生，因为结局良好，我们并不追究产科处理中的每个细节。换个角度思考一下，这个病例也可能是子宫破裂或者严重的胎盘早剥，母胎结局也可能极不理想。 我国产房的设施和人员配备与西方国家尚有很大的差距，进行TOLAC时不能完全照搬西方指南，一定要结合自己医院的条件，决定是否实施TOLAC。如果实施TOLAC，要制定明确的处理流程。 胎心监护是产时评估胎儿状况的重要方法，我们一定要把胎心监护做的尽善尽美。产房与麻醉科和手术室的配合应该是“无缝连接”，不要把产房和麻醉看成是两个科室，这其实是一个整体，是一个和母亲和胎儿生命联系在一起的整体。只有建立一个完善的系统，才能充分保证母婴安全。  参考文献
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