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应广大师生要求，特邀首都医科大学附属北京友谊医院 普外科 汪栋博士 讲解腔镜手术的规范化操作。旨在帮助住院医师建立腔镜手术的规范化思维，提高腔镜手术的操作水平。《规范化腔镜手术》为系列文章，共分为5篇，文中包含大量视频与图片，希望对大家有帮助。 2019 02.15 第一篇 规范化腔镜手术（一）——腔镜外科基本概念 2019 02.22 第二篇 规范化腔镜手术（二）——气腹的建立 2019 02.15 第三篇 规范化腔镜手术（三）——如何做好一名扶镜手 2019 03.08 第四篇 规范化腔镜手术（四）——腹腔镜下的缝合 2019 03.15 第五篇 规范化腔镜手术（五）——腹腔镜下能量器械的使用 全文字数: 4342字 图片数量: 7张 阅读时长: 14分钟  汪栋 主治医师 博士，首都医科大学附属北京友谊医院 国家消化系统疾病临床医学研究中心 普外分中心 主治医师 中国医师协会外科医师分会ERAS青年委员会委员 中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会和结直肠癌肝转移分会青年委员会委员 “中国普通外科青年攀登学者计划”成员 中华医学会外科学分会胰腺学组“胰腺青年精英俱乐部”成员 “中国疝和腹壁外科青年研究者”成员 第 1 节 腔镜的定义和基本原理 腔镜外科（endoscopic surgery）是指在腔镜辅助下完成外科检查或操作的学科，其使用的腔镜是指一杆状光学镜，分为检查镜和操作镜两种。检查镜的中心是一组柱状光学镜，其外周包绕光导纤维，摄取物体的一端称物镜，另一端称目镜，检查镜分不同的外径以适应不同操作需要（图51-1-1 ）。操作镜与检查镜的区别是在检查镜结构基础上，在柱状光学镜旁增加能通过操作器械的管道而得名。视腔镜置入部位不同而有不同的命名，如插入腹腔，取名为腹腔镜（laparoscopy）；置入膀胱，被称为膀胱镜（cystoscope）；置入关节，即为关节镜（arthroscopy）等。  图51-1-1 检查镜 第 2 节 腔镜外科的基本设备和器械 一、基本设备 腔镜外科的基本设备是使腔镜能完成摄取手术视野的必备条件，包括： （一）摄像系统 摄像系统（picture pick-up system）（图51-2-1 ）将腔镜目镜的图像摄取后，经处理形成标准视频信号，可在任何数码或模拟显示器上还原成视野图像。摄像系统由三个部分组成：摄像头、信号处理器和显示器。摄像系统的分辨系数越高，图像越清晰。  图51-2-1 摄像系统 （二）冷光源 腔镜用光源（图51-2-2） 一般功率在250～300 W之间，多为氙灯或金属卤素灯，亮度高，产热多。因此需在发光体前方放置一红外线过滤装置，使之既能有强光输出，而产热量又大大降低，保护人体组织免于热灼伤。光输出由光导纤维将冷光源（cold light source）送达腔镜上的导光接口。可手动调整光输出量，也可根据图像的明暗自动调节光输出。  图51-2-2冷光源 （三）气腹机 气腹机（pneumoperitoneum machine）（图51-2-3） 主要用于腹腔镜，一般使用二氧化碳气体，将腹腔充气，形成人工气腹制造空间。空间的大小取决于腹内气体的压力，一般选择气腹压力在15 mmHg以下。气腹机压力设定后可全自动工作，当腹内压力低于设定值时，气腹机向腹内充气，当压力达到设定值时，停止充气，当腹内压力因种种原因高于设定值且持续超过1 s时，气腹机声光报警，并自动向腔外排气，以保证腹内压恒定和患者安全。气腹机每分钟充气流量越大，手术中腹内压波动越小，一般9 L/min以上均可以满足临床应用。二氧化碳在贮存器中是液态，转为气态后再充入腹腔内，为减少刺激，多数气腹机有加热装置，将低温气态二氧化碳加热至37℃再充入腹腔内  图51-2-3 气腹机 二、器械 腔镜外科的手术是在相对密闭的“腔”内进行，而很多空间是人为形成的，又与体表没有直接通道，因而设计了其特殊的器械。 （一）穿刺器 腔镜手术时，其观察、操作的腔隙多与体表没有直接相连的通道，腔内空间的建立又多由液体或气体人工成，为保证手术顺利，穿刺器（图51-2-4 ）承担了外界与腔内的通道。穿刺器（trocar）由穿刺套管和穿刺芯组成，穿刺芯插入套管，在体表相应部位切开皮肤后，将穿刺器由体表刺入，直达腔内后拔出内芯，建立通道。穿刺套管有两组接口与腔内相通，接口上均有阀门。器械通道可让腔镜或器械方便地由外界进入腔内，另一接口可用于向腔内充入液、气体，加之又有阀门，保持腔内空间相对密闭，手术操作过程中能有一较恒定的空间。穿刺器依腔镜和器械的粗细有2～18 mm不同的直径。  图51-2-4 不同直径穿刺器 （二）器械 腔镜手术的器械一般为2～12 mm直径之间，操作柄与传统器械相同（图51-2-5 ），依作用不同，功能头多种多样，外形和器械功能与传统器械相同，器械的命名也因头部的功能而定，如抓钳、剪刀及持针器。最有特色的是头、柄之间有一长长的传送杆，将操作柄的功能头旋转、张开、闭合或更复杂的要求送达功能头，实现目的操作，从而解决了腔镜手术的手术器械仅能通过穿刺器到达腔内深处的手术区域，器械操控又是在腔外这一矛盾。因为器械必须由穿刺器进出，所有的器械除操作柄外全为圆柱状。多数器械除功能头外，全身绝缘，操作柄处有一电极接口，接上电刀，使之头部在操作时能有电凝或电切的功能。为了便于腔镜下的操作，部分器械做了必要的改进，以适应腔镜下使用，如电凝钩等。腔镜下手术在用于打结或缝扎关闭管道和组织时，一般均以钛合金夹或高分子合成物夹来替代，既方便操作又节省时间。  图51-2-5 腔镜器械 第 3 节 腹腔镜外科的应用范围 腹腔镜外科手术由于其本身的特点，又分为无切除标本操作和有切除标本操作两大类。前者如消化道穿孔修补、疝囊高位结扎、胃底折叠、移位内脏固定、重度病态肥胖的胃可调节绑带术以及胃肠短路等，因其腔镜手术的特点和优势，已得到广泛应用和肯定。但有标本切除的手术操作的应用范围仍在争议和不断开发中。目前腹腔镜主要用于以下几个方面： 1. 缝合修补 如上述无切除标本操作中的几种手术。 2. 病灶切除 病变组织或器官的切除是目前腹腔镜外科的主要用途。腹腔镜胆囊切除已是胆囊炎胆石症外科治疗的金标准，其他肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、子宫和附件等的切除也得到广泛应用。 3. 功能重建 对于空腔脏器的病灶切除，如消化道肿瘤切除等手术，最终还需要吻合消化道，进行消化道的重建。 腹腔镜手术因其视野放大，操作精确度高；利用很多设备对分离组织先关闭血管，再行分离和切开，出血极少，现已开始用于很多外科手术和恶性肿瘤治疗中的应用有： 1. 消化道恶性肿瘤的分期 腹腔镜有放大的视野，移动腔镜可以在全腹腔内进行探查，这对消化道恶性肿瘤的分期、制定治疗计划及判断预后极有意义，如腹腔内的肿瘤种植转移，术前很难发现，而在腔镜下却轻而易举。 2. 消化道恶性肿瘤的根治 受目前技术和经验的限制，腹腔镜消化道的癌肿根治以肿瘤早期或中早期为宜，具体为：①肿瘤大小尽量＜6 cm；②肿瘤没有侵犯浆膜层；③肿瘤没有远处转移；④细胞分化程度呈高或中度；⑤癌外表现少。 3. 癌肿晚期的姑息性治疗 对于已不能根治的病例进行如癌肿姑息切除、胃空肠吻合或胃、空肠造瘘，以最小的创伤，最快的恢复提高终末期患者的生存质量。 理论上讲腹腔镜手术与传统手术在消化道恶性肿瘤的切除方法和淋巴结清扫范围方面没有大的差异，所以不应影响患者的固有生存率。随着腔镜外科的普及和发展，经验的积累及技巧的提高，高科技技术的不断应用，新仪器器械的开发和完善，手术适用范围也在不断扩大。 20世纪末在腔镜手术理念的基础上出现了机器人手术的概念，其研发最初目的是满足美国军方远程处理战伤的要求。1994年美国Computer motion公司最早研制了第一个用于辅助微创手术的内窥镜手术系统——伊索系统，即最佳定位自动内窥镜系统（AESOP），具有虚拟关节，手术医生可通过脚踏开关、声控装置来操纵腔镜的机械臂，以代替手术助手控镜、定位，但不能独立执行指令进行手术操作。1998年美国食品与药品管理局（FDA）批准了Coinputer Motion公司的Zeus系统和Intuitive Surgical公司的Da Vinci系统两种机器人系统用于临床，之后Endo Via公司研制的Laprotek系统也获得成功。这三个系统均由医师操作台、机器手和内镜三部分组成。Zeus系统和Laprotek系统为小型化、模块化设计。Zeus系统使用内窥镜控制模块，另设2～3个独立机器手固定于手术台两侧，可进行6个自由度的操作。整个系统约17 kg，方便携带。Zeus系统采用纯信号方式达成医生对操纵台的控制，传输距离不受视屏延迟影响，理论上可以实现远程手术。但该系统机械臂各自独立工作，无法整合成三维图像。2001年9月Zeus系统首次实施了跨大西洋（美国纽约——法国斯特拉斯堡）的机器人腹腔镜胆囊切除术获得成功。Laprotek系统类似于Zeus系统，但价格便宜。Da Vinci系统则采用非模块化设计，整个系统体积大，重量达540 kg，机械手及内窥镜由底座固定在地面上，系统的调试比较复杂。目前Da Vinci系统在临床应用最为广泛。 Da Vinci系统的构成（图51-4-1） ：  图51-4-1 达芬奇系统示意图 1. Surgeon Console术者操作台 是Da Vinci系统的控制核心，由计算机系统、监视器、操作手柄及输出设备等组成。使用Da Vinci系统时，医生坐在控制台前操控，通过上部的双目镜观察高清、3D影像，通过手和手腕操控显示器下面的手指操控装置。Da Vinci系统可以过滤操作者手部细小的颤动，将医生的手腕和手指的动作精确地、实时地传递到手术器械上。术者双脚置于下部控制台脚踏上配合完成电切、电凝、聚焦等操作。 2. Patient-side Cart手术台车 包括3～4个机器手臂，依靠固定的支点来转动或移动。为确保每一个手术操作都由医生直接控制，使用前要反复进行安全检查以避免器械或机器臂失控。 3. EndoWrist Instruments仿真机械手 供医生手术时使用的一系列的内置机械装置。可进行前、后、左、右、旋前、旋后和环转等7个自由度的操作，活动范围比人手腕运动的更大。每一个机械手腕装置都有特定的手术功能，如钳夹、分离、缝合等，在进行深部操作时，机械手腕因为动作灵活，体积小巧比人手操作更有优势。 4. Vision System影像系统 装配有高清、3D内窥镜，图像加工装置，它可以提供术区的逼真的解剖结构。手术视野通过一个大的宽屏显示器（视频系统）为整个手术团队所见，可以为在手术台车旁的助手提供一个更好的手术视野。 机器人手术经过近10余年的发展，在国内也有多家单位在普外科、泌尿科、妇产科等领域广泛实施。其优势也得到了广泛认可：①微创，继承了腔镜的优势，手术切口小，创伤更小，减少术后疼痛、减少术后住院时间、减少并发症、输血概率。②手术操作更加准确便捷，3D高清影像技术为主刀医生提供高清晰、全方位立体式手术视野，内窥镜放大10～15倍，解剖层次更加清晰明确。系统过滤手部生理震颤，比人手更加稳定。机械手体积小，自由活动度大，可完成更加精细复杂的手术操作。③更加便于外科医生开展，术者坐姿开刀减轻疲劳，减少疲劳导致差错的概率，延长了外科医生的手术生命。另外，操作模式尊重开放手术方式，学习曲线比腔镜手术更加简单，随着技术的进步近期有可以提供触觉反馈的报道，这无疑使机器人手术优势更加突出。 机器人手术的应用范围基本等同于腔镜手术，由于机械臂的多角度操作甚至可以完成一些狭小空间内传统开腹手术中人手难以施行的操作。由于机器人手术的施行费用相对较高，加重了医疗负担，所以在一些病例中难以开展，近年来，机器人手术系统出现了国产化自主品牌，进一步降低了医疗价格，相信随着科学技术的进步，操作经验的积累，机器人手术将有更加广阔的发展前景。 如何购买 方法一： 第一步：下载“国家医学电子书包”APP 第二步：注册登录账号 第三步：【首页】—手术视频—更多—列表—可参考↑视频指南  愿每一个医生，都让世界新生 愿你自立到独当一面，仍能被世界以拥戴。 愿你自律如日出日落，锻造自己收获自由。 愿你自强而不息不止，在新时代奋斗新生 |
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