【指南解读】儿童心肌炎诊断建议（2018年版）解读

本文刊于：中华儿科杂志, 2019,57(2) : 90-92

作者：何兵 江钟炎 庹虎 

单位：武汉大学人民医院

摘要

中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家，根据国内外新近的研究结果，在现行的诊断标准的基础上对于儿童心肌炎的诊断标准进行了研讨，此后进行了反复修改，发布了'儿童心肌炎诊断建议（2018年版）'。本文对此建议进行解读。

正文

世界卫生组织及国际心脏病联合会定义心肌炎为心肌细胞的炎症性疾病，诊断依据为心内膜心肌活检组织学、免疫学及免疫组织化学证实炎症细胞浸润^[1]。由于心内膜心肌活检在临床工作中实施困难，儿童心肌炎的临床表现轻重悬殊，尚无国际通用的儿童心肌炎诊断指南。

我国对儿童心肌炎的系统性研究始于20世纪70年代，首都儿科研究所李家宜教授领导成立了九省市协作组，对我国儿童病毒性心肌炎进行了一系列研究，使我国规范病毒性心肌炎诊断及防治工作迈出了开创性的一步。此后我国儿童心肌炎诊断标准又经历了数次修订^[2,3]。1999年9月在昆明召开了全国小儿心肌炎、心肌病学术会议，经与会代表充分讨论，中华医学会儿科学分会心血管学组和中华儿科杂志编辑委员会发布了'病毒性心肌炎的诊断标准（修订草案）'^[3]，这也是国内儿科现行的心肌炎诊断标准。近20年来，儿童心肌炎的基础与临床研究取得了一系列的科研成果。2009年美国心脏病学会杂志发表了关于心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance, CMR）在心肌炎诊断中的应用白皮书，提出了CMR诊断心肌炎的标准^[4]；2013年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology, ESC）提出临床拟诊心肌炎的标准^[5]；2018年5月中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家在武汉举行研讨会，根据国内外新近的研究结果，在现行的诊断标准的基础上对于儿童心肌炎的诊断标准进行了完善，之后又反复进行修订，发布了'儿童心肌炎诊断建议（2018年版）'（以下简称为'2018年版建议'）^[6]。'2018年版建议'与以往诊断标准相比主要有以下特点。

'2018年版建议'为中国儿童心肌炎诊断建议，不仅仅限于病毒性心肌炎。心肌炎主要由多种病原体感染引起，同时也可伴随自身免疫性疾病、超敏反应和毒素损伤等因素。但是，我国心肌炎的主要病因是病毒，所以建议中仍保留了病毒性心肌炎的诊断标准。在不同地区，心肌炎的常见病因并不一样，在北美及发达国家，心肌炎主要病因也是病毒；在南美及中部地区，常见的病因是克氏锥虫；在缺乏广泛普及疫苗接种的国家，白喉常引发心肌炎。一直以来肠道病毒被认为是导致心肌炎最主要的病毒，在过去的20年里，引起心肌炎的病毒已经发生了变化，除柯萨奇病毒B组病毒外，细小病毒B19、疱疹病毒6型和A型流感病毒已成为主要病毒^[7]。

儿童心肌炎的临床诊断依据划分为主要临床诊断依据和次要临床诊断依据。儿童心肌炎的诊断难点在于其临床表现轻重不一，个体表现差异很大^[8]，轻症患儿自觉症状不明显，常在体检或其他原因就诊时被发现。部分心肌炎患儿早期仅有轻微心血管症状，亦可迅速进展，甚至引起心肺功能骤停。一项单中心研究调查了过去10余年、年龄10月龄（10日龄~16岁）的猝死儿童，尸检确诊为心肌炎的比例达到57%^[9]。因此应尽可能在不扩大化诊断的前提下减少漏诊，把那些不典型的临床表现归类到次要临床诊断依据中去是合理的，对临床工作可以起到指导作用。

病史和临床症状成为了诊断依据的一部分。任何疾病的诊断，病史是极其重要的一部分，仅仅依靠仪器设备和实验室检查来诊断疾病有其局限性。心肌炎患儿在疾病过程中出现心血管症状如胸闷、心悸的仅为部分病例，而大多数心肌炎患儿急诊就诊时的常见症状为呼吸急促和呼吸困难或者表现为厌食、恶心、呕吐及腹痛等消化道症状^[10]。日本心肌炎全国普查发现，在所有入住儿科重症监护病房的患儿中，有62.5%最终确诊为心肌炎的患儿初始诊断考虑为低通气性质的呼吸道疾病^[11]。可见将病史、临床症状及体征列为次要临床诊断依据是很有必要的。

'2018年版建议'对心电图改变在诊断中的价值进行了新的定位。心肌炎患儿的心电图几乎均有异常改变，但一时心电图正常不能完全排除心肌炎。心电图异常表现多样，然而这些异常均不具备诊断的特异性。'2018年版建议'强调了新近发现的窦房、房室传导阻滞、完全右或左束支传导阻滞、窦性停搏、成联律、成对、多形性或多源性期前收缩、非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，并把心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动列为显著性心电图改变，从而更全面地将心肌炎患儿心电图的多种可能改变纳入到诊断依据中来。对于未达到主要临床诊断依据中的显著心电图改变标准的心电图ST-T改变，列入了次要指标，是为了尽可能避免心肌炎的漏诊，同时也防止了心肌炎诊断被扩大化。

CMR呈现典型心肌炎症表现是'2018年版建议'中新增的一项主要临床诊断依据。自1991年首次报道CMR在心脏疾病诊断中的应用以来，随着计算机技术的发展及CMR设备的更新，CMR开启了心肌炎无创性检查的新篇章。继2009年美国提出'心肌炎CMR诊断标准建议'后，2017年ESC通过对于303例疑似心肌炎患者CMR组织特征的回顾性研究，提出CMR对于心肌炎具有良好的诊断价值^[12]。将其列入主要诊断依据，为我国儿童心肌炎的诊断与国际接轨起到了桥梁作用，这些新方法、新技术的应用必将有效促进儿童心肌炎的准确诊断。由于该技术目前在我国应用的经验有限，路易斯湖标准是否完全适应我国儿童心肌炎的诊断还有待进一步的临床实践来检验。

'2018年版建议'中将抗心肌抗体阳性列为次要临床诊断依据。大量研究表明，心肌炎与自身免疫的发生关系密切。心肌炎患儿血清可检出抗心肌抗体，且阳性率显著高于其他心脏病患儿^[13]，其敏感性较高，而特异性较低，因而列为次要依据之一。

'2018年版建议'对临床诊断心肌炎的标准更为严格。在1999年版的'病毒性心肌炎的诊断标准（修订草案）'中，具备临床诊断依据2项，即可诊断心肌炎，部分学者认为标准过宽。此次诊断建议确定临床诊断心肌炎必须要符合主要临床诊断依据≥3条，或主要临床依据2条加次要临床诊断依据≥3条，虽然主要临床诊断依据中增加了CMR，但整体上诊断标准更趋严格。

'2018年版建议'增加了疑似心肌炎的诊断。新的建议对于主要临床诊断依据2条,或主要临床依据1条加次要临床诊断依据2条，或次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断疑似心肌炎。这就解决了未满足心肌炎诊断标准，但是又具有明显心肌炎症状患者的诊断问题，为临床医生对这类疾病的诊治提供了依据，而且'2018年版建议'同时强调对这类患儿除了必要的诊疗外，应密切随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。这个诊断标准是否完全合理，还有待于临床工作实践中不断的检验。事实上疑似心肌炎的诊断并非首次提出，1994年威海会议修订的'小儿病毒性心肌炎诊断标准'就提出了疑似心肌炎的诊断，2013年ESC提出临床诊断心肌炎的条件，（1）临床表现：①急性胸痛；②数天至3个月新发生的心力衰竭或有心力衰竭症状；③心悸、无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死；④不能解释的心源性休克；（2）辅助检查：①心电图示ST-T改变、房室传导阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；②心肌损伤标志物示肌钙蛋白I或T升高；③影像检查（超声心动图或CMR）示心脏结构和功能异常；④CMR证实心肌组织学的特征：T2WI示心肌水肿和（或）心肌延迟强化扫描呈强化信号。其中疑似心肌炎的诊断条件为有≥ 1个临床表现并有辅助检查≥ 1项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合≥2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病^[5]。

'2018年版建议'对于心肌炎病理学诊断标准进行了单独列项，该标准采用现今应用广泛的Dallas诊断标准^[14]。'2018年版建议'强调了心内膜心肌活检在心肌炎诊断中的地位。心内膜心肌活检确认心肌炎症性病理改变仍是诊断心肌炎的'金标准'^[1]。但是不同人员对病理活检结果的解读具有高度差异性，且需要采集多个组织标本，这些原因均使得Dallas诊断标准的应用明显受限^[15]。心肌炎患儿个体差异性也会导致采样误差。细小病毒B19和人疱疹病毒6型感染导致的病理改变主要是内皮细胞损伤，使得Dallas标准对这些病原导致的心肌炎的诊断明显受限。由于心内膜心肌活检敏感性低，缺乏预测价值，而且是一种侵袭性的检测方法，所以临床应用受限。

儿童心肌炎的诊断问题一直困扰着临床儿科医生。既要避免过度诊断，又要避免漏诊，目前任何一个诊断标准均难以达到这一目标。随着新的诊断建议的实施，有望在国内开展大样本多中心随机对照研究、心肌炎诊断的前瞻性研究及横断面的注册研究，使儿童心肌炎的诊断标准不断完善。

   参考文献（略）