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重症肌无力的治疗是医学界的一大难题,现代医学常选用的治疗方法有胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等。胆碱酯酶抑制剂可改善症状,但其作用时间短,疗效极不稳定;激素类药物、免疫抑 制剂有一定疗效, 但不良反应大,停药后较易复发。且该病病程长,上述药物长期使用会出现多种副作用,而 中医药治疗具有毒副作用极低,疗效较稳定的独到优势。 刘友章授业于“国医大师”邓铁涛教授和王建华 教授,业医30载,擅治疑难杂症,其对本病的临床诊治认识正确而独到,贯彻“三因制宜”学说,结合岭南地 区湿热气候特点, 以健脾清热化湿之法贯穿治疗始终,取得良好疗效。兹将刘友章教授经验归纳如下。 1岭南地区重症肌无力病机特点 我国古典医集并没有关于本病的相关记载,刘友 章教授根据本病眼睑下垂、肌肉无力等的临床表现,将本病归属于中医的“痿证”范畴。根据岭南地区湿热气候特点,认为该病以脾虚为本,湿热为标,虚实夹杂,虚多实少为特点。1.1 脾胃虚损 肌肉筋脉失养为本 ,《脾胃论·脾胃盛衰论》 曰:“脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦……脾虚则肌肉削” 。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”,《素问·痿论》云:“脾主身之肌肉”。脾为胃行其津液,水谷通过脾的“散精”,胃的“游溢”,化生为津液,并敷布于全身,以营养五脏六腑,滑利孔窍关节,濡养骨髓脑海,滋养肌肤皮毛。若饮食不节,偏嗜烟酒、药石,或劳倦内伤,或久病不愈延及脾胃,或用药不当,损伤脾胃,致脾运失司,运化不及,不能濡养肌肉筋脉,导致四肢痿软不用。1.2 湿热为标 先天禀赋不足,或后天失养,或素体 脾胃虚弱,或饮食不节(岭南地区人们喜饮老火汤,喜食海鲜等滋腻之品),或忧思恼怒,致中土脾胃损伤,清浊混淆,导致湿热内生,加之岭南地区气候湿热,湿 · 14·辽宁中医杂志2013年第40卷第1期 热之邪侵袭机体,进一步加重了湿热证候。《素问·生气通天论》又谓:“因于湿,首如裹;湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”。湿热浸淫筋脉,气血营运受阻,筋脉肌肉失于濡养而弛缓不收。 2治疗特点 根据MG脾虚为本、湿热为标的病机特点,刘教授治疗MG强调标本兼治,以健脾清热化湿之法贯穿治疗始终。湿热困脾,则脾虚难补,故在治疗的过程中,前期以清热利湿为侧重点,后期则以补益脾胃为侧重点。 2.1擅用补药及岭南药《素问·痿论》云:“脾主身之肌肉”。根据“脾主肌肉”的理论,刘教授常常采用补益类药治疗MG,尤其擅用北芪。北芪甘温,入脾经,具大补之性,乃补气之圣药。另外,刘教授喜用岭南药来治疗此类疾病,如五爪龙、牛大力、千斤拔等。五爪龙性同北芪,但更具甘缓之性,与北芪合用补力增强,而又可缓和黄芪之燥性,二者合用常为治疗MG之主药。牛大力具有补虚润肺、强筋活络、壮腰健肾之功。千斤拔具有壮腰健肾、除风利湿、活血通络、补虚等功效。二药性味平和,具补虚益肾之功。 2.2治疗兼顾他脏以邓铁涛教授的五脏相关学说指导中医临床实践[1],根据邓铁涛教授提出的“脾胃虚损,五脏相关”理论[2],认为该病病位在脾胃,由脾胃虚损而致痿证,脾胃损及肝肾涉及肺心。故治疗上以“补脾益损,兼治五脏”为法,因人制宜,临床时根据患者的实际情况而恰当选择,酌情酌量使用滋补肝肾、益肺养心之品。 2.3注重患者的心理治疗重症肌无力病程长,疗程较长,一般患者思想负担重,刘教授在治疗MG的治疗过程中,注重与患者的沟通,对患者进行心理疏导,提倡积极向上的人生观,帮助患者树立信心,配合医生治疗,有助于病情康复。 2.4注重恢复期的巩固治疗刘教授认为重症肌无力是个慢性虚损病,因此经过服药临床治愈后,仍需坚持1 2年的治疗才能彻底。在此期间,嘱病人注意预防感染感冒,避免激烈体育运动,已婚者节制房事。2.5注重饮食调护“医食同源”,刘教授在治疗MG 过程中,结合岭南地区饮食习惯,注重病人的饮食调护,嘱病人忌食麦当劳、肯德基、烧腊、芒果、菠萝、榴莲等容易滋生湿热之品,少食西瓜、冷饮、西洋菜等性凉伤脾之品,宜食百合、淮山药、薏苡仁等补益之品。 3病案举例 患者李某,男,36岁,安徽庐江人。主诉:右眼睑下垂4月余,胸腺瘤切除术后1月。患者于2009年9月10日无明显诱因出现右眼上睑下垂,无明显视物模糊和复视,不能自行缓解,遂于2009年9月14日于某医院眼科住院治疗,新斯的明试验提示:右眼注射前睑裂5mm,注射后6mm。入院后予以胞二磷胆碱静滴营养神经、激素、中药健脾益气活血通络等治疗后症状好转出院。出院后症状再次发作,遂于2009年12月再次住院治疗,行胸部CT检查提示:前上纵隔大小约1.7cmˑ1.4cm肿瘤,符合胸腺瘤。于2009年12月10日行“扩大范围胸腺切除术”,术后患者出现呼吸困难,诊断为“肌无力危象”,予吡啶斯的明、丙种球蛋白冲击、血浆置换及抗感染等治疗后,患者呼吸困难、咳嗽气促等症状有所好转后出院。为进一步治疗,遂来刘教授处门诊求治。症见:右眼睑下垂,精神稍疲乏,稍气促,平卧时加重,偶有心慌心悸、胸闷,恶寒,无发热,唾液较多,纳可,眠差,难以入睡,易醒,大便一日3 4次,质烂,小便正常。舌质红,苔黄腻,脉细滑。体格检查:T:36.5ħ,P:82次/min,R:20次/min,BP: 130/90mmHg,眼睑下垂,对光反射灵敏,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。中医诊断:痿病,脾虚湿盛证;西医诊断:重症肌无力,胸腺瘤术后。 中医治疗以补益脾胃,清湿热为主,予以补中益气汤加减:五指毛桃30g,黄芪20g,党参10g,茯苓15g,白术10g,升麻10g,柴胡10g,白豆蔻10g,薏苡仁20 g,淡竹叶10g,当归10g,牛大力20g,千斤拔15g,煎至400mL,加麦芽糖30g,生姜10g,平平呷服,并配合溴吡斯的明、甲波尼龙片治疗,2周后患者症状好转,精神可,气促、心慌、心悸、胸闷均较前明显减轻,无恶寒,无眼睑下垂,无吞咽困难、言语不利等不适。2010年1月28日患者甲泼尼龙片用量由80mg/d降至40 mg/d口服,病情稳定,无气促、胸闷、心慌、心悸等不适。效不更方,继续予以补中益气汤加减治疗至今,现患者已停用甲泼尼龙片,精神佳,无特殊不适,对日常工作生活无影响,可骑自行车上下班,并能进行适当的运动。 4结语 重症肌无力是一种神经－肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。MG确切病因不明,现代研究认为和遗传易感性、胸腺病变、免疫紊乱、感染等因素相关。重症肌无力的治疗一直是医学界的一大难题,现代医学多以胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及胸腺切除治疗。中医药治疗MG,以其独特作用可以在一定程度上弥补西药的不足。中医药及早地参与MG 的综合治疗,可以提高MG的临床治愈率,降低死亡率,对MG的治疗及预后有重要意义。 刘教授认为,MG患者以虚损为本,多脾胃素有不足,故需长期服药培固后天之本,故予以补中益气汤为基础方进行治疗,同时根据患者体质及兼夹证的程度,进行适当的药味加减。因岭南地区有其独特的气候及环境条件,即地处岭南,天气潮湿多雨,四季气温均偏高,因而居于此地之人易受湿热之邪侵袭。再之岭南地区,尤其广东地区人民饮食上喜饮老火汤等滋腻助湿助热之品,又进一步加重湿热内阻而内伤脾胃,故在患者的治疗过程中,应注意脾虚与湿热的关系,脾虚容易患湿,湿气又可困脾,湿邪内阻,日久又可化热,湿热困阻脾气,脾之升降失职,可进一步加重MG的证候,在健脾补气的同时,适当佐以清热化湿,有利脾气升发,促进病情好转。
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