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主译  何清 中山大学附属第二医院外科ICU 参与： 郝鹏>中山大学附属第二医院外科ICU 2017年6月加入FPTG  本文旨在总结胸腔引流的常见适应症以及目前关于胸腔引流使用的证据和指南。它的目的是为非专业人士提供一个强有力的概述，如何在紧急情况下管理急诊留置的胸腔引流。我们也将简要讨论在门诊环境中胸腔引流的使用，主要以留置胸膜导管的形式。 文献来源及甄选准则： 用于准备此更新的文献信息来源包括英国胸科学会临床指南和来自英国胸科学会胸膜程序审核的数据。进一步的数据来自个人档案有关胸膜介入的参考文献。 何时开始胸腔穿刺引流？ 框1总结了肋间胸腔引流留置的常见适应症。急性住院病人最常见的适应证是气胸和胸腔积液。在非正常工作时间，只在紧急情况下(如张力性气胸、气胸或有呼吸障碍或脓胸)进行引流。此外，如果在数小时内出现大量胸膜积液并伴有呼吸障碍，如果您没有足够的穿刺置管经验，则首选并发症发生率较低的治疗性抽吸(除去1.5 L的液体)。 框1：肋间引流置管的一般适应症 ·气胸 -张力性气胸(针减压后) -胸膜穿刺后持续或复发发作 -继发性气胸患者>50岁 ·胸腔积液 -有或没有胸膜固定术的恶性胸腔积液 - 大量肺炎性胸腔积液 - 脓胸 ·创伤性血气胸 ·术后 - 开胸手术，食管切除术，心脏手术 越来越多的证据表明，使用实时胸部超声引导胸腔穿刺或胸腔引流插入与较低的并发症发生率有关。作为回应，英国胸科协会(BTS)的指南现在要求在插入胸腔引流时使用实时的胸部超声检查。 长期使用胸腔引流 有时会有较长时间的胸腔引流——比如持续的恶性积液——很少病人会在胸腔引流的情况下出院（见框2） 框2：社区医生的胸腔引流 ·住院胸膜导管越来越多地用于治疗恶性胸膜疾病患者，这些患者无法进行常规引流和胸膜固定术(通常是由于肺再扩张失败) ·这些是长期的、隧道式胸膜导管，由受过培训的社区护士每周排液三次 ·它们通常耐受性较好，但感染风险较高。如果留置胸膜导管患者出现感染的症状或体征，应立即转诊上级医院，以便在需要时进行胸腔积液取样和导管的拔除 使用胸部超声检查的证据是什么？ 采用实时胸部超声引导胸腔穿刺或胸腔引流置管可降低并发症发生率。一项涉及342名患者的回顾性队列研究发现，盲穿患者的气胸发生率为18%，而使用超声引导时的气胸发生率为3%。类似地，一项小型随机试验显示，盲穿的复合失败率(没穿到和造成气胸)为33%，而使用超声引导则没有失败。支持胸腔超声引导用于胸腔引流置管的证据不太可靠，但考虑到与胸膜相关的并发症与定位的准确性有关，我们预计胸腔超声引导可降低并发症发生率。事实上，一些研究已经证明使用胸部超声引导胸腔引流插入并发症发生率低。 置入胸管引流通畅，然后该怎么办？ 胸部X线片——引流管插入后，立即要求患者进行胸部x线片检查，以确保引流管位置足够，并评估并发症(见框3)。 框3：胸腔引流插入后胸部X线检查 ·理想位置 气胸- 顶端放置 胸腔积液- 基底部位 ·并发症： 气胸--只要引流通畅，暂不需要采取处理 引流弯曲或插入太深—撤至所需长度，重新缝合，并重拍胸片 引流皮下或置入深度不够—拔出胸腔引流管，使用新胸腔穿刺包重新置入。不要使用之前的胸穿管，因为这有污染胸膜腔的危险。 皮下肺气肿--通常是自限性的(见下面的具体处理) 血胸(积液量增加)-具体处理见下文 位置——将引流瓶固定在水下密封装置上，指导患者确保引流瓶始终保持在腰部以下，避免引流物逆行流入胸腔。 止痛药——在引流管插入前先给予镇痛处理。确保所有患者在引流针插入后都有足够的镇痛，因为随着局部麻醉逐渐消失，疼痛往往会增加。提醒患者注意这一点，并鼓励患者采取先发制人的镇痛措施。“按需”开具阿片类镇痛药(如磷酸可待因加硫酸吗啡液，按患者要求服用)，并在疼痛持续时提供常规阿片类药物。 敷料——标准敷料(如透气胶膜敷贴)通常需足够大，以至于覆盖在引流管下方的纱布。使用清洁敷料，使插入部位可见，无需除去敷料(图1)。每天监测排泄部位，检查敷料是否污染和感染迹象。皮肤对敷料过敏并不少见。 图1：一种胸腔引流管敷料覆盖的建议方法，一个折叠的纱布吸收可能的液体泄漏，保护引流管不扭结，皮肤不使之受压。两种生物封闭贴膜(一种从顶部，另一种从底部“夹住”引流管)使伤口可见，如果排泄管意外被牵拉，提供一个大的阻力表面积，避免仅依赖缝合线来保持排泄管的位置。 引流计划——引流管理最重要的一个方面是要有一个书面的和口头沟通的引流计划(见框4中关于气胸和胸腔积液的建议引流计划)。具体说明如下: 框4：建议胸腔引流方案 气胸 ·插入后立即进行胸部x线检查 ·不要夹住引流管 ·监控胸部引流管是否摆动或起泡 ·每天检查一次 ·一旦起泡停止，重复胸部x光片检查肺再扩张 ·如果堵塞发生，每天3次用0.9%生理盐水冲洗10毫升 ·如果患者出现呼吸急促、胸痛或严重咳嗽，请与医生联系 胸腔积液 ·置入后立即进行胸部x线检查 ·引流1.5L液体，夹闭2小时* ·重新打开，再放1.5L ·再夹持2小时，然后自由引流 ·根据流量，每1-4小时记录一次引流量 ·每天检查一次 ·如果堵塞发生，每天3次用0.9%生理盐水冲洗10毫升 ·24小时内引流< 100ml，重复超声或胸部x线检查，考虑拔除引流管 ·如果患者出现呼吸急促、胸痛或严重咳嗽，请与医生联系 仅供指导：密切监测患者的有无呼吸困难、咳嗽和胸痛症状;如果出现这种情况，在1.5 L引流量之前可能需要夹紧引流管。由于有再次复张性肺水肿的危险，一次引流不超过1.5L。 ·何时夹持引流管(避免胸腔积液锐减的复张性肺水肿) ·是否需要冲洗引流管 每天至少一次（包括周末）检查患者的原位胸腔引流管，以确保引流管保持正确位置、通畅、及遵循引流计划引流。 胸腔引流应该注意什么？ 移动和冒泡 胸腔引流放置在胸膜腔内，作为了解呼吸机制的窗口。在正常情况下，排水瓶或管道中的水柱将在呼吸循环期间移动，因此称为摆动（见图2）。 在吸气期间，产生的正常负胸内压是约-8cm水柱。因此，水柱将被拉向病人侧，而在呼气时相反， 即特征性外观“摆动”。 图2：胸腔引流管中的水柱随呼吸周期“摆动”，呼气(左)和吸气(右) 置管引流行为的顺序取决于引流是为了去除液体还是气体: 气体--由于气胸引起的胸腔内压力增加，将空气挤出胸腔空间(图3)，引流最初会自发冒泡。随着压力的降低，只有咳嗽时才会冒泡。当气胸消退时，气泡会完全停止，引流管只会“摆动”。 图3：由于胸腔内的压力迫使空气流出胸腔，气胸的胸腔引流最初会自发产生气泡 液体--由于胸腔积液引起的胸腔内压力增加，引流最初会迅速引流积液。这一点在引流管中表现得很明显，通常很快就会开始注满引流瓶。随着压力的降低，流体会减少，“摆动”将是持续存在。一个摆动的水柱并不意味着整个积液已经排干，只是初始压力已经降低。 排出量 记录引流及冒泡情况——通常护士每1-4小时记录一次。病人通常是摆最好的位置告诉你，引流管是否冒泡及排水情况。密切监测患者有无呼吸困难、咳嗽和胸痛症状，以及是否需要在1.5L液体排干之前夹住引流管。一次抽干不超过1.5 L。 可能会出现什么问题？ 留置引流管的紧急情况并不常见，但可能很严重。如有不确定因素，应寻求资深或专业人士的意见。 患者咳嗽，突然呼吸急促(再次复张性肺水肿) 当引流大量积液时，要小心再次复张时的肺水肿，这是由肺实质迅速再次扩张和随后肺内正常血流恢复到先前压缩的血管引起的。由于胸腔积液的引流过快，这种情况往往在胸腔引流后立即发生。临床上表现为呼吸急促和严重咳嗽，氧饱和度降低。胸片可显示肺泡阴影。如果出现这种情况，必须立即夹闭引流管，然后症状通常会消失。如果病情没有改善，就采取支持性措施，包括补充氧气，在极端情况下，还包括通气支持。 引流管已停止冒泡或摆动，患者呼吸急促(引流管堵塞) 如果引流管既不摆动也不冒泡，那么引流管要么堵塞(因此不能反映跨壁压力)，要么移位。引流阻塞通常发生在胸腔引流插入后的几天，由纤维蛋白凝块、血液或其引流孔被胸壁堵塞引起。 检查引流管，确保它没有扭结或移位，并用10毫升0.9%生理盐水进行简单的引流管冲洗，冲洗进引流管路系统和胸腔。如果这很容易执行且堵塞无法解决，则考虑借助影像来评估引流管位置和是否重新置入的需要。小口径引流管(尤其是猪尾巴引流管)被胸壁挤压后可能不会摆动。但他们可能仍然会有液体引出，所以监测引流量。 在气胸的情况下，阻塞表现为临床情况恶化的气胸或张力性气胸。如果患者有明显的血流动力学障碍和纵隔移位，应立即行针减压治疗张力性气胸。然后用生理盐水冲洗引流管，或者在需要时重新穿管。 引流管引出血液（血胸） 胸腔引流置管造成血胸的并发症较罕见，自发性血胸更为少见。如果血液从胸腔流出，迅速寻求资深专家的建议是很重要的。肋间动脉在每根肋骨的内侧起始处的运动轨迹是不可预测的，但在肋骨随着肋骨的角度走行，通常位于每根肋骨下方的肋沟内。如果穿刺或撕裂，这些动脉可能不会自动填塞，因为肺是一个弹性器官。采取初步措施以确保患者血流动力学稳定。这应该包括大口径静脉通道，静脉输液，实验室检查包括全血细胞计数和交叉匹配。逆转任何已发现的凝血功能障碍，并根据需要提供血液制品。在此之后，需要紧急进行横断面成像，并与介入放射学和心胸外科医生讨论。 血性渗出液是常见的，特别是在恶性胸膜疾病。为了区分血性渗出液和真正的血胸，留取一份胸膜引流液样本通过血气分析仪和血红蛋白浓度可以为血胸提供支持证据。最理想的测试是配对的血清和胸膜引流液的血细胞比容，血胸被定义为胸膜引流液的红细胞压积>外周红细胞压积的50%(注意，不是引流液样本中血细胞压积>0.5)。 引流管停止工作，病人肿胀(皮下肺气肿) 皮下气肿或外科肺气肿是胸腔引流术后潜在的并发症，可立即发生或在引流后几天内发生。这往往只影响引流管周围的皮下组织，但如果严重的话，也会影响胸腔、腹部、颈部、手臂，甚至面部的其他部位。 皮下气肿通常不需要处理，但已有病例报告描述了皮下引流插入治疗严重病例的需要。如果有相当大的皮下气肿，确保引流管保持在正确的位置，并用水下密封装置固定。如果皮下肺气肿在确认引流通畅后仍继续积聚，可能需要进一步的影像学检查和引流以防止持续的空气泄漏。 什么时候应该拔除胸腔引流管？ 气胸 一旦胸腔引流停止冒泡，要么肺部已经完全扩张，要么引流被堵塞。如果引流管已经停止冒泡，但仍在摆动，这意味着肺在引流通畅的情况下再次扩张。如果引流管没有摆动或起泡，可能会发生引流管堵塞。要确定是哪一种，要求对引流管已停止冒泡的病人进行胸片检查。如果这显示肺完全再扩张，引流管可以被拔除。 虽然对于气胸患者一般不建议夹闭胸腔引流管，但在放射性检查确认肺再扩张后，有可能需要这样做以确保没有持续漏气。这种情况包括一次入院需要多次引流气胸的病人，以及气胸非常虚弱或最初气胸非常不适的病人。在这种情况下，夹闭胸腔引流管，并在4小时后重复胸部x线片，以确保在引流管拆除前没有空气泄漏。这些病人需要密切监测。 如果48小时后出现持续漏气和肺复张不完全，请咨询当地呼吸专家小组。通常使用大容量低负压吸引系统，尽管支持使用的证据很少。如果抽吸后仍有漏气，则行胸膜固定术或胸膜切除术。 胸腔积液 一旦日引流量低于100ml(相当于估计的生理胸膜液体量)，复查胸片或胸部超声扫描，以评估积液情况。如果情况令人满意，可以拔除引流管。 如何拔除胸腔引流管？ 胸腔引流管的拔除可以由医务人员或有经验的护理人员进行。请先将所有敷料和缝线取出，避免在拔除引流管时拉扯皮肤。在呼气时以平稳但快速的方式将引流管拔出，并立即贴上密闭敷料。只有大孔排水(≥18 Ch)拔除后需要缝合。 对于通常由介入放射科医生插入的猪尾管引流管(也称为锁定引流管)，引流管拔除略有不同。引流管的曲率由腔内缝合线固定，在拔除前必须切断缝合线。 通过松开外部夹子并展开缝合线以露出两个单独的缝合线，仅切割其中一个以释放曲率并以轻柔且稳准的方式拔除引流管。小号的引流管(< 12 Ch)通常不需要皮肤缝合,但更大的(≥18 Ch)可能需要一个或两个针。 尽管有人建议在呼气期间进行引流管的拔除，以尽量减少空气夹带，但一项比较吸气末、呼吸末拔除引流管的研究显示，气胸率没有差异。 一旦引流管被移除，患者必须接受胸片检查，以确保在引流时没有夹带空气，并且对于气胸，肺保持完全扩张。x线片通常在取出后几个小时进行。 框5为胸腔引流术后气胸患者提供建议。 框5：对气胸后出院病人的建议 ·我们建议您戒烟，因为这能显著降低再次发生气胸的风险 ·您将在2-4周内得到呼吸小组的随访，以确保气胸完全消失 ·如果你出现呼吸困难或胸痛，立即去医院急诊室 ·避免乘飞机旅行，直到你的医生告诉你，你的气胸已经完全解决 ·除非有明确的胸膜融合手术(双侧胸膜切除术)，否则不能进行潜水 英国的培训问题 由于最近英国胸科协会(BTS)的指导方针要求在胸腔积液的非紧急引流管的插入中使用实时的胸部超声引导，医学培训生越来越不熟悉胸腔引流管的插入和管理。虽然自2010年指南发布以来，培训和获得床边胸部超声的机会有所增加，但全国只有不到25%的科室拥有皇家放射医师学院(RoyalCollege of Radiologists, RCR)二级资质的顾问，能够使初级同事的培训达到一级资质。因此，在普通医疗受训人员中缺乏足够的超声经验。为了获得一级认证，学员必须参加胸超音波课程(BTS或其他)，并接受二级培训顾问的培训和签字。 关于更全面的指南，我们建议读者参考BTS网站(www.brit-thoracic.org)上的2010版BTS胸膜疾病指南。 实践过程中的教育 ·所有胸膜手术都常规使用胸膜超声吗? ·您所有的胸腔引流患者是否都有明确的插入后计划? ·您如何确保将该计划清楚地传达给参与患者护理的其他医疗专业人员? |
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