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「医侃」每日阅读栏目，陪老师们一起“啃”医学影像那些经典实用的好书。 目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。 第七章 骨骼肌肉系统疾病 第一节 肌肉软组织损伤【诊断原则和方法】 １．肌肉软组织损伤的影像学诊断主要靠ＭＲＩ。 ２．正常肌腱韧带在所有 ＭＲＩ序列上都表现为低信号影，一旦在Ｔ２ＷＩ上出现高信号即为异常。 ３．病人有外伤史。 一、韧带和肌腱损伤１．病理：韧带、肌腱损伤分完全撕裂和不完全撕裂二种，不完全撕裂指部分纤维断裂。如撕裂发生在附着处，可引起撕脱骨折。 ２．临床表现：韧带撕裂表现为外伤后局部肿胀、疼痛和压痛，关节活动受限，牵拉韧带的各种活动均可加重疼痛；完全撕裂则出 现关节不稳定的异常活动。肌腱损伤主要表现为相应关节功能异常，如指的伸肌腱断裂则不能伸指。 韧带和肌腱损伤ＣＴ检查一般未见异常，但可以发现伴发的撕脱骨折。 正常肌腱韧带在所有 ＭＲＩ序列上都表现为低信号影。若在Ｔ２ＷＩ上韧带肌腱的低信号影中出现散在的高信号，其外形增粗，边缘不规则，结合临床表现即可诊断为肌腱韧带不完全撕裂，若见到肌腱韧带的连续性中断，结合临床表现即可诊断为肌腱韧带完全撕裂。 本病在ＭＲＩ上有典型表现，一般诊断不难。 二、肩袖撕裂１．肩袖：肩关节囊及其表面的韧带和肌腱与关节囊融合在一起，形成一个桶形结构称为肩袖。肩袖撕裂即为这些结构的损伤，多为慢性创伤所致。 ２．临床表现：好发于４０岁以上男性，撕裂时病人能听到肩部撕裂声并感肩部剧痛。体征为肩关节活动受限，抬肩力量减弱，病程长者不能将手放在头部或背部。 ＣＴ检查一般未见异常改变。 肩袖在Ｔ２ＷＩ上出现局限性或弥漫性高信号，结合临床表现可诊断为肩袖撕裂。 本病在ＭＲＩ上有典型表现，一般诊断不难。 三、膝关节创伤１．膝关节软组织创伤主要有半月板撕裂、内外侧副韧带撕裂和前后交叉韧带撕裂。 ２．半月板撕裂：常发生于从事剧烈运动者。临床上，关节疼痛、肿胀、活动受限，部分病人有膝关节弹响、“绞锁”现象。 ３．内、外侧副韧带损伤：膝关节内侧副韧带损伤多见，外侧副韧带损伤少见。患者膝关节内侧显著肿胀，皮下淤血和明显压痛；如完全断裂，侧方应力试验呈阳性。 ４．前、后交叉韧带损伤：常伴有侧副韧带或半月板损伤。病人膝关节明显肿痛、活动受限、不稳定。抽屉试验阳性。前交叉韧带撕裂则胫骨能向前移位，后交叉韧带撕裂则能向后移位。 １．半月板内出现不规则线状低密度，结合临床表现，可考虑有半月板撕裂。 ２．内外侧副韧带和前后交叉韧带撕裂ＣＴ检查一般未见异常改变。 １．在矢状面、冠状面上都看到半月板低信号内出现线形高信号影，且该影延伸达关节面，结合临床表现即可诊断为半月板撕裂。 ２．正常内外侧副韧带于 ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ均是低信号，冠状位上，内侧副韧带从股骨内上髁伸至胫骨内髁，外侧副韧带从股骨外髁延伸至腓骨小头，若在 Ｔ２ＷＩ上出现高信号，并见其增厚、变形、中断，结合临床表现即可诊断为内、外侧副韧带损伤。 ３．在冠状面和矢状面 ＭＲＩ上见不到正常的前、后交叉韧带影，或交叉韧带中断、增粗、后弯、松驰，边缘不规则或呈波浪状，其内出现局限性或弥漫性 Ｔ２ＷＩ高信号影，结合临床表现即可诊断为前、后交叉韧带损伤。 半月板撕裂要与半月板的慢性损伤或变性相鉴别，后者在 ＭＲＩ上也表现为半月板内出现高信号灶，但其线形或球形高信号影不延伸到关节面。而半月板撕裂线形高信号影延伸达关节面。 第二节 股骨头缺血坏死【诊断原则和方法】 １．股骨头缺血坏死平片、ＣＴ 和 ＭＲＩ均可诊断，但 ＭＲＩ可以早期发现。 ２．股骨头变形、密度增高、囊变、碎裂是平片和ＣＴ上的特征性表现。 ３．双线征是股骨头缺血坏死的特征性ＭＲＩ表现。 一、概述１．股骨头缺血坏死常见病因有股骨颈外伤、皮质激素治疗与酒精中毒，少见原因有血液系统疾病、减压病、妊娠等。 ２．病理：早期充血和炎症反应，中期为股骨头坏死和修复反应交替进行，晚期以纤维化和硬化为主。 ３．分期：依据Ｘ线表现和治疗需要，本病可分为５期：Ｉ期：Ｘ线平片上无异常改变；Ⅱ期可见囊性病变和?或局灶性硬化，但无皮质下透亮区；Ⅲ期发现软骨下透亮区及软骨下骨折，呈新月征；Ⅳ期可见软骨下塌陷，股骨头变扁；Ｖ 期髋关节狭窄。其中Ｉ～Ⅲ期行手术治疗可防止股骨头进一步破坏。 ４．临床表现：髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行，晚期关节活动受限加重，同时还有肢体短缩、肌肉萎缩和屈曲、内收畸形等。 二、ＣＴ诊断１．正常股骨头横断面上中心区域骨小梁密集，从中心到外周骨小梁呈放射状分布并逐渐变稀疏，呈所谓的“星芒状”改变。若股骨头这种“星芒状”改变消失，出现小灶状、条带状和斑片状高密度影，边缘较模糊，关节间隙正常或增宽，结合临床表现即可诊断为股骨头缺血坏死。 ２．股骨头蘑菇状变形，密度增高，内有囊状低密度影，关节面下出现条状低密度带，甚至股骨头碎裂、塌陷，结合临床表现即可诊断为股骨头缺血坏死。 三、ＭＲＩ诊断１．股骨头前上部边缘在 Ｔ１ＷＩ出现线状低信号、Ｔ２ＷＩ上在线状低信号内侧出现一条高信号线（双线征），结合临床表现即可诊断为早期的股骨头缺血坏死。 ２．股骨头蘑菇状变形、碎裂、塌陷，在 Ｔ１ＷＩ上股骨头内出现低信号灶，Ｔ２ＷＩ出现高信号灶或低信号灶，ＳＴＩＲ 上呈现高信号灶或低信号灶，结合临床表现即可诊断为股骨头缺血坏死。 四、鉴别诊断本病主要与退行性骨关节病鉴别，后者①多见于老年人；②关节边缘骨质增生；③关节间隙狭窄；④关节面下可有囊变，但一般无碎裂。 第三节 软组织肿瘤【诊断原则和方法】 １．软组织肿瘤有很多种类，多数无特异性影像学表现，因此ＣＴ和ＭＲＩ检查多数只能定到良恶性。 ２．脂肪瘤和血管瘤有一定的特征性表现，ＣＴ 和 ＭＲＩ检查可明确定性。 一、脂肪瘤１．脂肪瘤是一种由成熟脂肪细胞构成的软组织良性肿瘤。 ２．脂肪瘤可发生于含有脂肪组织的任何部位，最多见于前臂、股部、颈、肩、背及臀部的皮下组织。 ３．临床表现：肿瘤生长缓慢，大小不一，表面皮色正常，基底宽，质软。 软组织中见一个或多个边界清楚的低密度肿块，ＣＴ 值－４０～－１２０ＨＵ，增强扫描无强化，即可诊断为脂肪瘤。 软组织中见一个或多个边界清楚的肿块，Ｔ１ＷＩ呈高信号、Ｔ２ＷＩ较高信号，与皮下脂肪信号相同，ＳＴＩＲ 上信号降为灰色低信号，即可诊断为脂肪瘤。 本病要与脂肪肉瘤鉴别，后者肿瘤内含脂肪成分的多少与肿瘤分化程度有关，分化越好，其脂肪成分越多，反之，则脂肪成分越少，而脂肪瘤瘤体内全是脂肪成分。 二、血管瘤１．血管瘤为血管组织所形成的良性肿瘤，常为先天性肿瘤。 ２．病理：血管瘤通常分为三种类型：①毛细血管瘤，又称血管痣。多见于头面部皮肤，不侵入皮下组织。镜下呈小叶状紧密排列的毛细血管丛间有少量间质组织。②海绵状血管瘤，常为先天性，肿瘤质软，红褐色，切面呈蜂窝状。镜下由形状不规则、薄壁的血管构成，衬以扁平内皮细胞及扩张的血液间隙。各间隙相互交通并可扩展至皮下，形成界限不清、扪之柔软的块状隆起。有时可出现溃烂、出血或感染性血栓。③混合型血管瘤：兼有上述两种血管瘤的病理表现。 ３．临床表现：一般无明显自觉症状，有时可在肿胀处触及搏动和听到血管性杂音。 在皮下、肌肉内或肌间，见到形态不规则、边界不清的肿块，密度不均匀，其内有散在的斑点状高密度钙化，增强扫描肿块明显强化，即可诊断为血管瘤。 在皮下、肌肉内或肌间，见到形态不规则、边界不清的肿块，在Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均呈高低不一的混杂信号，瘤体周围见低信号黑 环（含铁血黄素沉着），增强扫描肿块明显强化，即可诊断为血管瘤。 本病影像学表现典型，一般诊断不难。 第四节 骨肿瘤与肿瘤样病变【诊断原则和方法】 １．平片、ＣＴ和 ＭＲＩ在诊断骨肿瘤与肿瘤样病变方面各有优势，诊断时要相互结合。 ２．平片和ＣＴ对钙化、瘤骨、骨膜反应、骨质破坏等显示较清楚，而 ＭＲＩ对骨髓中的肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，能发现平片和ＣＴ无法显示的病灶，对肿瘤侵及骨髓的情况能正确地显示。 一、骨巨细胞瘤１．骨巨细胞瘤是起源于骨骼结缔组织的一种多潜能间充质细胞性肿瘤。由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞，故也称为破骨细胞瘤。 ２．肿瘤主要侵犯四肢长骨的骨端，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。 ３．病理：镜下肿瘤主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成，根据肿瘤分化程度不同，有良性、生长活跃与恶性之分。多数为良性，良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳；生长活跃 者可穿破骨壳而长入软组织中；恶性肿瘤组织可突破骨皮质形成软组织肿块。 ４．分级：根据病理组织学表现，可将肿瘤分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ 级，Ⅲ级为恶性。 ５．临床表现：好发于２０～４０岁，主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。 长骨骨端偏心性囊状（单房状或多房状）膨胀性骨破坏，骨破坏区内为软组织密度影，可见液－液平面，骨壳基本完整，外缘基本光滑，内缘多呈波浪状，无骨增生硬化现象，增强扫描肿瘤组织有较明显的强化，结合临床表现首先考虑骨巨细胞瘤。若骨壳不完整，并可见骨壳外软组织肿块影，则提示生长活跃或恶性巨细胞瘤。 长骨骨端偏心性囊状（单房状或多房状）膨胀性骨破坏，在Ｔ１ＷＩ上呈低或中等信号，Ｔ２ＷＩ上多为较高信号，信号不均匀，内可有液－液平面，增强扫描肿瘤组织有较明显的强化，结合临床表现首先考虑骨巨细胞瘤。 ２０～４０岁长骨骨端的偏侧性囊状膨胀性骨质破坏，是骨巨细胞瘤的特点，一般诊断不难。 二、动脉瘤样骨囊肿１．动脉瘤样骨囊肿为原因不明的骨内膨胀性溶骨性病变。 ２．病理：病灶主要由大小不等的海绵状血池组成，其内含不凝固的暗红色血液，可有骨性或纤维组织间隔。 ３．好发于长骨干骺端。 ４．临床表现：好发于１０～３０岁，主要表现为局部肿胀疼痛，侵犯脊椎可引起相应部位疼痛，压迫神经则引起神经压迫症状。 ３０岁以下病人，长骨干骺端的偏心性囊状膨胀性骨破坏，骨壳菲薄，其内面凹凸不平，有多数骨嵴。破坏区内可见多个含液囊腔，其中有液－液平面，囊腔间隔可见钙化骨化，破坏区与正常骨交界区有骨硬化，破坏区周围有骨膜反应，首先考虑动脉瘤样骨囊肿。 ３０岁以下病人，长骨干骺端的偏心性边界清楚的分叶状肿块，有环绕病灶的低信号边缘，病灶内有多个囊腔，内有信号强度不同的液－液平面，多个囊腔内在 Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均显示有不同程度的高信号，即可诊断为动脉瘤样骨囊肿。 １．巨细胞瘤：①好发于２０～４０岁；②好发于长骨骨端；③无骨膜反应；④破坏区与正常骨交界区无骨硬化；⑤动脉瘤样骨囊肿在 ＭＲＩ上多个囊腔内在Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均显示有不同程度的高信号，而巨细胞瘤无这种表现。 ２．骨囊肿：①好发于长骨干骺端；②中心性生长；③内多无骨嵴；④囊内密度或信号均匀，增强扫描无强化。 三、骨纤维异常增殖症１．骨纤维异常增殖症，又称骨纤维结构不良，是以纤维组织大量增生取代正常骨组织为特征的骨肿瘤样病变。 ２．可单骨、多骨、单肢或单侧多发，以颅面骨、股骨、胫骨、肋骨和肱骨发病多见，发生于颅面骨者以颅底、下颌骨、颞骨和枕骨好发。 ３．病理：肿瘤主要为纤维结缔组织和新生不成熟的原始骨组织，即编织骨。 ４．临床表现：可发生于任何年龄，早期常无任何症状，发病越早症状越明显，可引起肢体延长或缩短，持重骨可弯曲，出现跛行或疼痛。侵犯颅面骨表现为头颅或颜面不对称及突眼等，称为“骨 性狮面”。 ５．若本病同时并发皮肤色素沉着、性早熟和内分泌紊乱等，则称为Ａｌｂｒｉｇｈｔ综合征。 １．长骨或肋骨局部囊状膨胀性低密度区，边缘清晰，有硬化边缘，囊内密度不均匀增高，如磨玻璃状，有散在条状和斑点状致密影（钙化），结合临床表现，可首先考虑为骨纤维异常增殖症。 ２．颅面骨局部或一侧骨膨胀增厚，密度不均匀增高，如磨玻璃状，内有散在条状和斑点状致密影（钙化）和囊状低密度影，皮质变薄甚至消失，结合临床表现，即可诊断为骨纤维异常增殖症。 本病一般不做ＭＲＩ检查，但由于本病含有大量纤维组织，故病灶在Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均呈低信号改变。 １．肋骨和长骨的骨纤维异常增殖症要与其他膨胀性病变如骨巨细胞瘤、骨囊肿等鉴别，骨纤维异常增殖症的特点是呈磨玻璃状密度，病变范围可较广，可单骨多发或多骨多发，常伴有患骨畸形。 ２．颅面骨骨纤维异常增殖症要与畸形性骨炎鉴别，后者很少见，多发于４０岁以后，骨质破坏与增生混合存在，其内有棉团状骨化影和粗大骨小梁，骨皮质不规则增厚变形。 四、骨肉瘤１．骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。 ２．好发于长骨干骺端，尤其是股骨下部、胫骨上部及肱骨上部的干骺端，半数以上发生于膝关节附近。 ３．病理：肿瘤内可见大量的肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织及肿瘤性骨组织。 ４．种类：根据Ｘ线表现可分为溶骨型（骨质破坏为主）、成骨型（瘤骨形成为主）和混合型，以混合型多见。 ５．临床表现：多见于青少年，主要表现为患肢局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。实验室检查血碱性磷酸酶增高。 １．青少年，长骨干骺端不规则骨质破坏，伴有明显不规则软组织肿块，骨破坏区和软组织肿块内可见云絮状、针状、斑块状或象牙质样致密影（瘤骨），有骨膜反应，结合临床表现可诊断为骨肉瘤（混合型）。 ２．青少年，长骨干骺端不规则骨质破坏，伴有明显不规则软组织肿块，骨破坏区和软组织肿块内没有瘤骨影，有骨膜反应，结合临床表现可诊断为骨肉瘤（溶骨型）。 ３．青少年，长骨干骺端大量云絮状、斑片状、块状、针状致密影 （瘤骨），范围较广，伴有明显不规则软组织肿块，软组织肿块内也有大量瘤骨影，有骨膜反应，结合临床表现可诊断为骨肉瘤（成骨型）。 青少年，长骨干骺端不规则骨质破坏，伴有明显不规则软组织肿块，Ｔ１ＷＩ呈不均匀的低信号，Ｔ２ＷＩ上呈不均匀高信号。结合临床表现可首先考虑骨肉瘤。 肿瘤骨是本病的特征性表现，结合病人的年龄和发病部位、临床表现一般诊断不难。 五、转移性骨肿瘤１．转移性骨肿瘤是最常见的恶性骨肿瘤，主要是远处骨外原发性肿瘤如乳癌、肺癌等经血液转移而来。 ２．转移瘤常多发，常见于脊椎、肋骨、股骨上端、髂骨、颅骨和肱骨等红骨髓存留区。膝关节和肘关节以下骨骼很少受累。 ３．种类：根据Ｘ线表现可分为溶骨型（骨质破坏为主）、成骨型（瘤骨形成为主）和混合型，以溶骨型多见。 ４．临床表现：中老年人多见，有原发肿瘤病史，主要临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫（脊椎转移），实验室检查血清碱性磷酸酶可增高。 １．单发或多发溶骨性骨质破坏低密度区，边缘较清楚，无硬化，伴有或无软组织肿块，结合病人有原发肿瘤史和临床症状，即可诊断为骨转移瘤（溶骨型）。 ２．骨松质内多发斑点状、片状、团絮状或结节状的高密度灶，结合病人有原发肿瘤史和临床症状，即可诊断为骨转移瘤（成骨型）。 ３．上述两种表现混合存在，结合病人有原发肿瘤史和临床症状，即可诊断为骨转移瘤（混合型）。 骨质内多发异常信号灶，Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信号，ＳＴＩＲ上呈高信号，增强扫描病灶明显不均匀强化。结合病人有原发肿瘤史和临床症状，即可诊断为骨转移瘤。 Ｘ线平片、ＣＴ不易发现的转移灶，ＭＲＩ能够显示，且 ＭＲＩ能明确转移瘤的数目、大小、分布和邻近组织是否受累。 结合病人有原发肿瘤史和局部进行性疼痛的临床表现，骨转移瘤的诊断一般不难。  |
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