【述评】不断提高儿童心肌炎的诊断水平

本文刊于：中华儿科杂志, 2019,57(2) : 81-83

作者：马沛然 汪翼 

单位：山东大学附属山东省立医院

摘要

儿童心肌炎比较常见，但缺乏特异性诊断指标，国内自1978年以来多次修订儿童心肌炎诊断标准。本文回顾了中国儿童心肌炎诊断标准演变与发展史，重点就'儿童心肌炎诊断建议（2018年版）'的优点进行了讨论，同时也提出今后展望，以促进儿童心肌炎的诊断水平不断提高。

儿童心肌炎比较常见，但由于资料来源、诊断标准和统计方法不同，其确切发病率还不十分明确。1993年我国九省市心肌炎协作组104家医院儿科数据显示心肌炎患病率为18.98/100 000^[1]。最近的一项研究利用国际疾病分类代码估计全球心肌炎的发病率约22/100 000^[2]。心肌炎临床表现轻重不一，病情严重程度不等，轻者可无自觉症状，严重者可猝死，有些患儿如不及时诊断和正确治疗还可能转化为扩张型心肌病，因此早期正确诊断和治疗极为重要。随着临床经验和诊断体会不断积累，新的实验室检查和器械检查方法不断出现，广大儿科医生对心肌炎的认识也在不断提高。根据国内外新近研究结果，中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会、中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会制定了'儿童心肌炎诊断建议（2018年版）'^[3]（以下简称为'2018年版建议'），具有十分重要的实用价值和临床意义。

一、心肌炎诊断标准的演变和发展

心肌炎缺乏特异性诊断指标，通常以病史、症状、体征、实验室检查和器械检查等综合判断作为诊断依据。由于每个医生对心肌炎诊断的经验体会不同，化验指标和检查设备不同，因此国内外制订的诊断标准也不尽相同，我国儿科与内科心肌炎诊断标准也有差异。

国际上，心肌炎诊断标准最早由1966年Smith提出，诊断依据包括病史、症状、X线改变、心电图异常和血清病毒中和抗体升高；1971年Koontz诊断标准、1974年Lewes诊断建议、1975年Scholmerich诊断标准均以病史、症状、心电图为诊断依据；直至1981年日本厚生省诊断标准，在上述诊断依据的基础上又增加了血清心肌酶与超声心动图检查^[1]。国内，1978年我国九省市心肌炎协作组制订了心肌炎诊断依据，当时未在杂志上发表，而是在九省市104个单位试用，然后经多次讨论修改，于1980年定稿，于1981年在中华儿科杂志正式发表^[4]。1984年修订时，将临床诊断依据分为4个主要指标和4个次要指标，内容包括病史、症状、体征、心电图改变以及心肌酶指标[肌酸激酶（creatine kinase，CK），乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和天冬氨酸转氨酶（aspartate transferase，AST）]升高。1987、1994、1999年又多次修订，主要增加了应用超声心动图检查以明确心脏扩大和心功能不全，实验室检查方面增加了肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB, CK-MB）和心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）的测定^[5,6]。

总体上，在儿童心肌炎的诊断学中，进步较快的诊断技术主要是应用超声心动图检测心脏扩大与心功能，并发现了诊断特异性较强的血清酶学指标CK-MB和cTnT。此外，心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）检测心肌解剖与功能改变的特异度与灵敏度均较高，'2018年版建议'将其列入了诊断依据。不足之处是心肌炎病毒病原学检测进展缓慢，至今仍缺少可靠与简便的方法。

二、'2018年版建议'的优点

与既往修订版相比，'2018年版建议'有很多优点，例如将诊断指标分为主要依据和次要依据，把病史、症状、体征和酶学检查指标LDH、AST和α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）列入次要依据中，恢复'疑似心肌炎'的诊断等，这些均有利于轻型心肌炎的早期诊断和早期干预，防止漏诊漏治。

'2018年版建议'突出的优点是在修订临床诊断依据的同时加入了近年来研究新发现的对心肌炎诊断很有价值的CMR和抗心肌抗体检测。CMR对心肌炎诊断特异度和灵敏度均较高，它可显示心肌水肿、心肌充血、毛细血管渗漏、心肌坏死和纤维化等组织学改变，是目前公认的评价心功能的重要标准^[7]。病毒性心肌炎患儿的心肌病变，早期由病毒直接侵犯心肌引起，后期主要是由心肌受损后产生的抗心肌抗体所致。抗心肌抗体是一种自身抗体，包括抗心肌线粒体抗体（anticardiac myosin antibody，ACMA）和抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）等。研究发现心肌炎患儿ACMA阳性率为63%，明显高于扩张型心肌病患儿（7%）和健康儿童（0）^[8]。ACA升高对心肌炎诊断也有重要价值^[9]。有研究对比病毒性心肌炎与不同原因所致心肌损害患儿的ACA阳性率，发现心肌炎组ACA阳性率（62%）显著高于上呼吸道感染并心肌损害组（7.5%）和灭鼠药中毒并心肌损害组（3.3%）^[10]。不过由于当前抗心肌抗体检测不普遍，对心肌炎诊断的特异性、敏感性还不很明确，因此'2018年版建议'将其列为次要诊断依据。

CK-MB是临床应用最广泛、对心肌炎诊断特异性较高的实验室检查指标，'2018年版建议'将其列为主要诊断依据。CK-MB检测方法有两种，一种是酶定量检测，一种是酶活性检测；酶定量检测特异性强，酶活性检测敏感性强。有的医生认为只需要进行酶定量检测，无需检测CK-MB酶活性，这是片面的。二者同时检测可防止心肌炎患儿漏诊。

三、展望

为了促进我国儿科心血管专业的建设和发展，今后需要进一步开展儿童心肌炎的全国多中心研究，加强对心肌炎基础与临床方面存在问题的深入探讨，如开展心肌炎的流行病学、病原学和发病机制学研究；开展多中心临床研究，统一研究方法和观测指标，及时召开专题会议交流经验体会，不断探索儿童心肌炎的诊断技术，规范心肌炎的治疗方法以及暴发性心肌炎的早期诊断和救治等。

我国尚缺乏儿童暴发性心肌炎诊断标准。暴发性心肌炎起病急、病情重、发展快，延误诊断会严重影响患儿的生命。2017年我国已推出'成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识'^[11]，对指导临床、规范暴发性心肌炎诊治起了重要作用。目前国内外已陆续报道了一些有关儿童暴发性心肌炎的诊治经验^[12,13,14]，希望下次修订儿童心肌炎诊断标准时能同时制定符合中国国情的儿童暴发性心肌炎诊断标准。

相信在我国儿科心血管医生的共同努力下，在专家建议和精准治疗原则的指导下，儿童心肌炎的诊治水平将不断提高，更多的心肌炎患儿将及早得到康复。

   参考文献（略）