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【指南解读】2018年ACOG“正常分娩抗生素预防性应用”要点推荐

2019-02-20  休斯敦馆

作者:胡小靖,漆洪波

单位:重庆医科大学附属第一医院产科

一直以来普遍认为抗生素预防性应用几乎没有不良后果。然而不恰当的使用抗生素,可能导致抗生素耐药,进一步导致对新生儿的潜在不良影响。那么临床实践中如何合理预防性使用抗生素?2018年美国妇产科医生协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)更新发布了第199号文件 “正常分娩抗生素预防性应用”指南,对正常分娩抗生素预防性使用的临床情况进行回顾,并权衡抗生素预防性使用的支持证据,针对不同临床情况作出管理推荐。具体推荐如下:

推荐要点

01

皮肤抗菌剂和阴道准备是否有效降低剖宫产术后感染?

指南推荐:

除非禁忌,否则应在剖宫产术前使用酒精溶液进行皮肤清洁。可选择洗必泰醇制剂。(A级)

临产和破膜患者剖宫产前阴道清洁可考虑使用聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定醇。高浓度酒精的葡萄糖酸氯己定醇溶液禁用于术前阴道准备,但低浓度酒精(4%)的葡萄糖酸氯己定醇溶液用于阴道准备安全有效,并可作为碘基制剂过敏情况下的替代选择。(A级)

02

剖宫产是否需要预防性使用抗生素?

指南推荐:

建议对所有剖宫产预防性使用抗生素,除非患者已经接受了广谱抗生素,否则预防应在剖宫产开始前 60分钟内给药。(A级)


03

预防性抗生素的使用时机及药物选择?

指南推荐:

剖宫产分娩推荐单剂量预防性抗生素,如第一代头孢菌素,是首选的一线抗生素,除非存在明显药物过敏。(A级)

对于有明显青霉素或头孢菌素过敏史(过敏反应、血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹)的妇女,克林霉素与氨基糖苷类的单剂量组合是剖宫产预防的合理替代方案。(B级)

对于非选择性剖宫产患者,可考虑在标准抗生素预防方案中加入阿奇霉素,输注时间超过 1 小时。(A级)

手术时间长的患者(如大于两种抗生素半衰期,头孢唑啉为4小时,从术前给药开始计算)或严重出血(1500毫升)应接受额外的相同剂量抗生素。C级)

体重≤ 80 kg的患者,可考虑在剖宫产分娩前预防性静脉注射 1g 头孢唑林。体重≥ 80 kg的患者建议增加剂量至 2g;然而,体重≥ 120 kg的产科患者给予 3g头孢唑啉 的益处尚未确定。C级)

04

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant S aureus,MRSA)定植是否影响剖宫产预防性抗生素的使用?

指南推荐:

不建议对产科患者进行 MRSA 定植的常规筛查。然而,在已知 MRSA 定植的产科患者中,可考虑在推荐的抗生素预防方案中加入单剂量的万古霉素用于剖宫产预防。(C级)

目前没有足够的证据建议术前对所有孕妇进行 MRSA 定植状态的筛查,因为大多数定植不会发展为侵袭性疾病。C级)


05

未足月胎膜早破是否需要预防性使用抗生素?

指南推荐:

妊娠34周以内未足月胎膜早破患者,预防性使用抗生素可延长孕周。(A) 。研究发现未足月胎膜早破预防性使用抗生素可有效延长孕周,减少母体感染并发症,降低新生儿感染发病率。

06

早产是否需要预防性使用抗生素?

指南推荐:

胎膜完整的早产患者不应预防性使用抗生素以延长孕周。本建议区别于未足月胎膜早破及GBS 携带者的抗生素预防建议。(A级)胎膜完整的早产患者使用抗生素以延长孕周,短期内对新生儿没有益处,且可能与长期危害有关。


07

分娩时是否需要预防性治疗细菌性心内膜炎?

指南推荐:没有感染的情况下,对于获得性或先天性结构性心脏病妇女,不建议阴道分娩或剖宫产时预防性治疗细菌性心内膜炎,除非心脏不良结局潜在风险最高的患者。风险最高的是患有紫绀型心脏病的女性,或者是人工瓣膜,或者两者都有。二尖瓣脱垂不是需要预防细菌性心内膜炎的病变。(B级)


08

三度或四度会阴裂伤是否需要预防性使用抗生素?

指南推荐:产科肛门括约肌损伤 (Obstetric anal sphincter injuriesOASIS)情况下,给予单剂预防性抗生素是合理的。(B级)


09

宫颈环扎患者是否需要预防性使用抗生素?

指南推荐:对于有宫颈环扎病史、超声检查或检查提示的宫颈环扎患者,证据不足以推荐抗生素预防。(C级)由于既往有环扎病史患者宫颈环扎术后并发症(包括感染并发症)发生率(出现宫颈扩张或缩短证据之前进行)较低(1-5%),纳入足够样本量以确定预防性抗生素治疗是否有益的研究极其困难,目前的证据不足以推荐对有宫颈环扎病史、超声检查或检查提示的宫颈环扎进行抗生素预防。


10

抗生素预防是否适用于其他产科操作(如人工剥离胎盘、宫腔球囊填塞或刮宫术)?

指南推荐:目前尚无数据推荐或反对上述产科操作抗生素的预防性应用。研究发现剖宫产分娩时即使预防性使用抗生素,人工剥离胎盘后产后子宫内膜炎的发生风险增加。虽然现有数据不支持这种做法,但对阴道分娩和人工剥离胎盘的患者给予预防性抗生素很常见。虽然对于因人工流产或早期妊娠丢失行宫术的妇女推荐预防性使用抗生素,但胎盘留或产后出血的情况下行宫术或宫腔球囊填塞,目前尚无数据推荐或反对其抗生素的预防性应用。

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