翼点筋膜间入路

导 语

翼点入路是神经外科最常使用的手术入路，也可与其他重要颅底手术入路进行联合来发挥巨大作用。筋膜间的操作方法，可以最大程度的保护面神经额颞支，最大程度的显露出翼点的操作空间。

对于额颞部软组织的解剖结构，文献上的命名比较“复杂”，本文通过素描的形式，来展示此部位的解剖结构以及其在手术入路过程中的具体应用，希望能与大家共同探讨学习，致敬经典。

图一：1.患者呈仰卧位。转头，病变侧向上；对于中线病变，经非优势侧开颅，但是病变偏向另一侧时则从病变侧开颅；2.将头拉伸倾斜，把上颌窦或颧骨放到最高点，这样侧裂便可以直接面向显微镜头，也可使额叶下垂，减少牵拉；3.患者的详细体位取决于具体病变部位。通常，将头抬高15度以方便静脉引流。前交通动脉瘤旋转约60度，大脑中动脉瘤旋转约45度，后交通、颈动脉分叉、基底动脉尖动脉瘤旋转20～35度。

图二：标记皮瓣切口，1.尽量做到显露大且美观，但是必须符合皮瓣基底部等于或长于皮瓣高的原则（或上眶外侧角与皮瓣两端的夹角大于120°）；2.面神经颞支位于颞浅动脉前方约1cm处，故皮瓣切口应该尽量设计在颞浅动脉后方；3.皮瓣的设计也要根据是否需要结合其他手术入路以及是否需要去除翼点其他附属物（颧骨）来定；4.对于单独的翼点手术，从颧弓上方开始，向上并逐渐向前弯曲达中线处，如果可能最好隐藏在发际线以内；5.这样就可以根据额部或者颞部暴露的需或者根据是否需要联合其他手术入路来游离皮瓣。比如，眶颧入路需要暴露颞下区，皮瓣需要到达颧弓下缘（为了避免损伤面神经分支、腮腺导管等切口不应超过颧弓下缘1cm）；6.也可以在皮瓣上注射利多卡因和肾上腺素混合液，但是需要游离STA的病人则最好不要；7.即使不需要搭桥，也应尽量保护好STA主干。对于搭桥的病人，需要术前超声描记，从远端向近段游离。

图三：（首先定义颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层；额部皮肤大概分为2层：皮肤-帽状腱膜层、骨膜层。额颞部皮肤之间的关系大概为：皮肤-帽状腱膜层与皮肤-颞浅筋膜层相互延续，额部骨膜层在颞上线与颞肌筋膜浅层相互延续。在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，期间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。

筋膜间入路时，皮瓣切口我一般习惯从额部开始，第一刀切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方（如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离），此时可以完美暴露出第一层脂肪垫，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。

在距离眶上外侧缘约4cm的距离时，用手术刀或组织剪在颞肌筋膜浅、深层之间分离出第二层脂肪垫，此时进入“筋膜间操作”。继续筋膜间分离，直至暴露出眶上外侧角（额骨颧凸）。

图四：将额部骨膜呈三角形（额部皮缘、颞上线）剥离翻向前方，以备修补额窦之用。

图五：使用单极顺着头皮切口垂直深入切开后缘，在颞上线下方保留部分肌筋膜附着点，以备关颅时缝合颞肌之用。

图六：开颅，显露蝶骨脊。

图七：1.根据手术的具体需求磨除蝶骨脊；2.有时需要磨除蝶骨脊至眶上裂深度，此处有硬膜反折。到达眶上裂之前，常常遇到眶脑膜动脉，并电凝之。如有必要，前床突也可以磨除。

图八：“C”形剪开硬脑膜。

筋膜间入路与其他手术入路的结合-眶颧入路

图九：皮瓣切口类似于翼点开颅，额部皮瓣通常需要超过中线2～3cm。这样可以充分暴露额颞区，显露眶上外侧壁、颧骨隆起、颧根，从而避免过度牵拉面神经额支。为了避免损伤面神经分支和腮腺导管，切口不应超过颧弓下缘1cm。

图十：“T形”切断颧弓。

图十一：1.将颧弓推向下方（勿须将颧弓游离）；2. 结果发现MacCarty孔最适合的暴露点在三缝交合点（即额蝶缝、额颧缝和蝶颧缝形成三个骨瓣的交点）后方的额蝶骨缝上5mm处，使一半在眶，一半在额。

图十二：1.分离眶骨膜，最好自泪腺附件开始，即额颧缝内侧，尽量保护好滑车神经，分离的深度一般不超过2~3cm，眶骨膜的损伤可增加眶周水肿、眼球内陷及挫伤风险。眶骨膜游离后，皮瓣可以进一步牵拉，使眶缘暴露得更加清晰；2.眶上外侧壁去除的范围不要超过眶上切迹；3.磨除部分蝶骨脊和蝶骨大翼，便于去除骨瓣；4.离断眶外侧壁；5.导板线锯穿过MacCarty孔的眶骨膜端与眶上切迹外侧，从而切除眶上壁。

图十三：逐渐暴露出前床突。

筋膜间入路与其他手术入路的结合-扩大中颅窝入路

图十四：如眶颧入路的筋膜间方法，离断颧弓，暴露出中颅窝底。

图十五：分离外侧裂后，释放脑脊液，抬起颞叶。