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妇科杂病脉证并治第二十二/产后病（水血俱结血室）/大黄甘遂汤（水血兼攻）
这里面还要讲的一个，就是大黄甘遂汤证，水血俱结血室，这等于又教一个血水同治，化瘀利水法的代表方。
但是，在病因病机的分析上，在病证的情况看，比当归芍药散，比桂枝茯苓丸更为重，是更重的一种情况，所以大黄甘遂汤是破血逐水的方剂。
大家来看一下13条它叫做：
《金匮要略》“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”（二类）
（大黄甘遂汤方：
大黄四两 甘遂二两 阿胶二两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
笔记者摘自《金匮要略讲义》）
所以，我们就把它应该写成，水血俱结血室，是张仲景的原文提出来的，“水与血俱结在血室”，这个血室，包括后面原文 1、2、3、4 条，讲到热入血室。
血室在概念上：
& 有人，同意是指子宫而言，叫血室。
& 也有人，认为因为女子以肝、血为主，这血室应该指肝而言。
& 还有的人，认为应该指冲、任。冲、任二脉和女子的生殖相关的。
我看三种说法，还是离不开刚才我说的基本理论，所以，不要拘泥，就把它当作一个不是形态学的概念，而应当作一种功能单位，来认识血室，是不是可以帮助你不拘泥于字下。
关于大黄甘遂汤的组成，就是大黄、甘遂再加上阿胶，又提了一下“顿服之，其血当下”，关于这血下不下，这要根据临床看。
还是来看原文第13条，有关大黄甘遂汤的问题，首先看条文：
它讲到了，
“妇人少腹满如敦状”- 这是什么意思？
它有个［词解］，形容古代有一种器皿，就是两头细、尖，中间肚大，所以，它形容水与血俱结在血室的时候，表现在少腹的部位，少腹，我已经说过了，是腹之两侧，脐下为小腹，腹之两侧为少腹，少腹这部位就显得宽大了，就是她自己觉得胀满。
要说
“小便微难而不渴”- 有关小便的问题和渴的问题，我们大概都说得太多太多了，现在，就是简单按照张仲景，对蓄水证和蓄血证的鉴别分析一下，因为它涉及到水和血的互结问题。
什么叫蓄血证？
& 少腹满，应该兼有小便自利，叫蓄血证。
* 主治方，蓄血证是用桃核承气汤。
什么叫蓄水证？
& 腹满而小便不利，口渴，是蓄水证。
* 主治方， 蓄水证的话，是用五苓散。
现在的情况是少腹胀满，而且，这外形怎么样呢？高，象敦似的样子，那么“小便微难而不渴”，说发生在产后，这个“生后”，是指的孕妇产后，所以，这地方一定要搞清楚，别糊涂，是指的产妇产后发生的一个情况，叫做水与血俱结在血室。
这时候，
& 你若只去瘀血，用桃核承气汤，水没有除掉。
& 你若用五苓散除水，它又瘀血不去。
& 所以，他给你出一张方子，叫做大黄甘遂汤。
我们讲产后要是痢疾，白头翁汤要考虑加甘草，加阿胶；现在产后的情况，出现水与血互结在血室，这里加阿胶，加甘遂。
加甘遂是什么道理啊？
就是瘀血同去，得峻下逐水，这药量我看得根据情况。
方中
* 重用了大黄，大黄是四两，
* 甘草二两，
* 阿胶二两，也是因为药力猛，产后祛邪不可伤正，所以，阿胶必用，阿胶在这里，也是养血扶正的道理。
* 那么，大黄和甘遂切中病机。
［临床应用］这个方，主要还是用于：
1、产后恶露不尽的情况。
2、如果在男子的话，就是前列腺肥大。
3、还有的就是产妇，因为产伤所致排尿困难，特别是待产时间过长，膀胱有些麻痹，这个方子可以考虑，就是一个救急，急则治标吧，针对她临床表现，少腹胀满疼痛、排尿很困难这样的情况。
4、对于肝硬化腹水，见水血并结者，有人报道，用这个方做成丸剂，用丸剂缓图，特别应该考虑实中夹虚证才能用，否则的话，甘遂不能用。
他当时把它作成丸药的比例，是这么用的，药用大黄40克，生甘遂20克，这就是严格按照他这个比例，阿胶20克，研末，然后做成梧桐子大的药丸，一天2克，认为效果挺好，所以有时候，经方可能就是出其不意，以奇制胜。
好多人，就是从时方上时行加减变化，而经方的科研，给你提供了很多使得条件，我说这是在人身上历经数千年实验的结果，所以说，你可以在临床摸索。
关于本方的适应证，强调一定要和一般的蓄血证，蓄水证区别开来，小便难的程度就是微难，口呢，他说的口不渴，一定和蓄水证的口渴症鉴别开来，蓄水一定兼有口渴。
那么这个证呢？
它虽然小便微难，但是口不渴，这一定要作为临床鉴别的要点。这个恶露不尽或者恶露的量少，这两种情况必须是瘀血和水互患，才可以用。
所以，化瘀利水法三个代表方剂，至此我们介绍完了，这是月经病，涉及了这么几个条文，包括经方，
& 温经汤，治冲任虚寒兼有瘀血。
& 胶姜汤，对冲任虚寒，采取养血止血法，因为它不摄血，通过温补冲任以后，达到养血止血的作用。
& 土瓜根散证也是由于瘀血，导致的经水不利，月经不调。
& 那么，抵当汤证比它更重，是经水的闭阻，这样闭经的情况，瘀血更重的，瘀热内结成实，故用抵当汤，所以，方中有虫类药跟着。
& 最后讲的是水血俱结在血室，用大黄甘遂汤。
（【释义】本条论述妇人水血俱结血室的证治。
妇人少腹满，有蓄水与蓄血之不同。
若满而小便自利，为蓄血；
满而小便不利，口渴，则为蓄水。
今少腹胀满，气形高起如敦状，小便微难而不渴，而且发生在产后，故诊断为水与血俱结于血室。
治当水血兼攻，故用大黄甘遂汤破血逐水，
方中大黄攻瘀，甘遂逐水，以攻逐水血之结；因时“生后”所得，故配阿胶养血扶正，使邪去而不伤正。
笔记者摘自《金匮要略讲义》）
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