|
引言 如前文所述，子宫内膜透明细胞癌的诊断主要是根据前述独特的形态学特点，某些情况下免疫组化有一定帮助。典型的子宫内膜透明细胞癌一般特点显著，常出现诊断难度的情况主要出现在某些伴透明细胞的其他类型高级别子宫内膜样癌（有时为低级别子宫内膜样癌）。 推荐阅读 妇科医师、肿瘤科医师、外科医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 透明细胞癌的鉴别诊断 透明细胞癌与子宫内膜样癌的鉴别 透明细胞癌属于高级别，且治疗上也按照高级别处理，因此应注意和低级别子宫内膜样癌区分开来。其他需要鉴别的原因还有：（1）鉴别诊断不准确，可能造成不同肿瘤之间相关差异的混淆，如肿瘤分期、肿瘤播散方式、复发方式等；（2）有证据表明透明细胞癌患者出现脉管内癌栓的风险增加；（3）某些情况下，对I期透明细胞癌患者建议辅助治疗的可能性要高于I期的3级子宫内膜样癌；（4）病理医师严格掌握诊断标准，有助于后续对透明细胞癌的分子生物学研究。 据报道，12-30%的透明细胞癌中会有子宫内膜样癌成分。这部分肿瘤是真正的混合型肿瘤、还是组织形态学的异质性，尚不清楚；且这一现象的比例报道不一，也可能是观察者之间的差异所致。真正的内膜样癌、透明细胞癌混合而来的癌可能极为少见。 图11. 透明细胞癌、子宫内膜样癌混合，二者之间的细胞形态、细胞核特征、生长方式等差异显著。 肿瘤局部形态学介于透明细胞癌和子宫内膜样癌之间的情况，可能是子宫内膜样癌中存在透明细胞的原因，具体如下： （1） 伴分泌性改变的子宫内膜样癌：是指其他方面均为典型子宫内膜样癌的肿瘤中，瘤细胞出现核上和/或核下空泡。细胞立方状，混有多见于透明细胞癌的多边形细胞。相比伴分泌性改变的子宫内膜样癌来说，透明细胞癌一般至少局灶有高级别的核。对于高级别子宫内膜样癌来说，这一区别则作用不大。 （2） 伴透明细胞鳞状分化的子宫内膜样癌：子宫内膜样癌中的鳞状分化可有多重表现方式，如圆形桑葚状、梭形、斑块状、假乳头状、微乳头状、单个角化细胞等。这些生长方式中，均可出现显著透明的胞质，一般是由于糖原蓄积所致（但并非总是如此），因此类似透明细胞癌。避免将鳞状分化误判为透明细胞癌，要点在于熟悉子宫内膜样癌中鳞状分化的形态学谱系、透明细胞区域和更加典型的鳞状分化或子宫内膜腺体之间有移行、无透明细胞癌的细胞学特点及结构特点。 （3） 伴非特异性透明细胞改变的子宫内膜样癌：部分非分泌型子宫内膜样癌会在腺体成分中出现非特异性的透明细胞改变。有助于和透明细胞癌鉴别的特点有：无透明细胞癌的典型结构特征，与典型子宫内膜样癌的腺体成分之间有移行，局灶具有鳞状分化。 这种情况下，免疫组化有一定价值，但也会有显著重叠。ER、PR阴性则倾向于透明细胞癌，但子宫内膜样癌中的透明细胞区域也可阴性，尤其出现鳞状分化时。HNF1β及Napsin A有助于透明细胞癌的诊断，但这两个指标、尤其HNF1β也可表达于子宫内膜样癌中的透明细胞。 透明细胞癌与浆液性癌、透明细胞/浆液性癌混合性癌的鉴别 典型的浆液性癌和透明细胞癌很容易区别，但某些情况下会出现鉴别困难，具体有多种原因，如部分浆液性癌中会有透明细胞、而某些透明细胞癌中会有浆液样特点。目前对浆液性癌、透明细胞癌、浆液性癌/透明细胞癌混合性癌的治疗并无实质差别，因此准确区分出来的意义主要在于临床病理学及遗传学方面的研究。浆液性癌和透明细胞癌鉴别中免疫组化指标如前所述。 真正的浆液性癌-透明细胞癌混合性癌 2012年版世界卫生组织女性生殖道肿瘤分类中，将混合性子宫内膜癌定义为有两种或更多组织学类型的癌混合，每种成分的最小比例不能低于5%，且HE染色切片中即可识别出不同成分。每种成分必须与其他成分显著不同，且具有各自独特的形态学及免疫组化特点；单独区分出来的话，完全可以诊断为某一亚型。如前所述，真正的浆液性癌-透明细胞癌混合性癌极为少见。 图12. 浆液性癌与透明细胞癌混杂：图上方为浆液性癌，具有显著多形性的细胞核、复层状、肿瘤出芽及裂隙样结构。 胞质透明的浆液性癌 胞质透明的浆液性癌其实更可能是真正的浆液性癌，而不是浆液性癌-透明细胞癌混合性癌。具体原因如下：（1）多种亚型的子宫内膜样癌中，均经常出现“透明细胞”，因此胞质透明在透明细胞癌中的诊断意义并不是那么显著；（2）组织学分型重复性更好的卵巢癌数据表明，伴透明细胞的浆液性癌其形态学、免疫表型、分子特征更加符合浆液性癌、而非透明细胞癌；（3）有研究表明，伴透明细胞的浆液性癌无一例具有管状-囊性结构，而该组病例中出现浆液性上皮内癌的比例很高。 具有浆液性癌特点的透明细胞癌（组织学模棱两可的癌） 这部分是最具挑战性的；出现这一类别，也可能是由于对高级别子宫内膜癌组织学分型的不一致所致。这部分肿瘤形态学上既有浆液性癌的特点、又有透明细胞癌的特点；p53异常着色（即突变型）的比例与经典透明细胞癌中比例近似，而低于浆液性癌中的比例。据本文作者经验，免疫组化在该组肿瘤的分类中作用不大。 图13. 高级别子宫内膜癌，形态学具有透明细胞癌的特征、又具有浆液性癌的特征。 该组肿瘤的真正性质还不清楚，但鉴于并非真正的透明细胞癌、也非真正的浆液性癌，因此本文作者建议目前可将其归为“模棱两可”（ambiguous），并备注：高级别癌，伴透明细胞癌特征及浆液性癌特征。 需要指出的是，该类诊断不能滥用，仅用于经详尽组织学、免疫组化评估后无法准确分类的病例。 总之，典型浆液性癌、伴透明细胞时，应归类为浆液性癌；明确存在透明细胞癌区域的浆液性癌，则应归类为浆液性癌-透明细胞癌混合性癌。形态学并非典型透明细胞癌、或典型浆液性癌者，则应描述性诊断。 未完待续 参考文献 Murali R,Davidson B,Fadare O,et al.High-grade Endometrial Carcinomas: Morphologic and Immunohistochemical Features, Diagnostic Challenges and Recommendations[J].International journal of gynecological pathology,2019,38 Suppl 1():S40-S63. DOI:10.1097/PGP.0000000000000491 |
|
|
