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爱学习的口腔人士， 平均每天都会花5分钟来这里学习知识！ 口腔临床操作之根管治疗的细节（下） 根管治疗 ( 根管预备和根管充填 ) 有多种方式，根据现有的知识和器械材料，本着高质量、快速度、低消耗的原则，设定了一种常规的根管治疗术式。 根管治疗包括根管预备、根管冲洗和根管充填。本节将介绍根管预备。 1 根管充填的注意事项 1. 尽量不破坏根尖狭窄部 保持根尖狭窄部 0.20mm 最小直径，有利于术后的的愈合。 如果存在慢性根尖炎，需要破坏根尖狭窄部清楚细菌，然后进行根部狭窄部再造。 2. EDTA 无机物溶解剂 EDTA 会造成根管壁的软化，因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不畅时， EDTA 软化根管壁，利于切削成形。  3. 根管预备工具 扩孔钻价格低廉，使用比较普遍。扩孔钻比较坚硬，使用时易造成原始根管偏移，形成的根管不够平滑。 镊钛锉价格相对较为昂贵。镊钛锉不会造成原始根管偏移，形成的根管也比较流畅。 2 根管治疗常见问题一 根管治疗常见问题有丢失工作长度、偏离正常的解剖形态和不适当的根管预备。本节主要介绍丢失工作长度。 一、堵塞（blockage) （1）定义：堵塞指根管内的阻塞物阻挡器械到达根尖孔。 （2）原因：牙本质碎屑、组织碎屑、棉花、纸捻、充填物、折断器械在根管中的堆积。 1、棉花、纸捻 棉花、纸捻异物可造成堵塞。 解决方法：使用橡皮障。 2、牙本质碎屑 堵塞最常见的情况是锉的型号递增过快，将碎屑向下挤入，或是对弯曲根管切割过度最终造成根尖 1/3 处碎屑过量沉积。 解决方法： （ 1 ）器械换号应按梯次更换，尽量避免跳号，如 10、15、20、25、30 号依次更换。 （ 2 ）NaCl 液频繁冲洗。 （ 3 ）重复使用小号锉并经常检验工作长度。 3、锉的标志点改变 少数情况下工作长度丢失见于锉的标志点改变，也见于止动片没有插正。  解决方法：设立明显的可重复的参照点，进行经常检测。 4、未进行器械预弯 止动片用来指示根尖弯曲情况。做根管预备时，由于根管在根尖 1/3可能开始弯曲，器械不提前预弯容易造成侧壁刺入，形成台阶，后期根管预备时每次都到达同样位置，出现根 管预备不足，造成长度丢失。 解决方法：器械探查根管应在根尖 1/3 做小的预弯。器械到达根尖 1/3 时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。 有时根管弯曲幅度过大，达到 90 度或呈 “V” 字型，器械无法下去。 解决方法：应首先选择细小器械进入，避免台阶出现。如果器械还未达到工作长度已经无法下探，应更换一个更细小器械。到达工作长度后用测量仪测量，取出时器械可发现器械本身存在异常弯曲，提示根管治疗比较复杂。 5、不良根管充填物 常见不良根管充填物有干髓、塑化、塑化 + 根充和不良根充。  （1）干髓。 干髓治疗时，开髓后髓腔里注入甲醛甲酚 FC 灌髓，三聚甲醛固定，髓室底放置三聚甲醛缓慢释放，进行根管无害化处理。髓腔缓慢坏死，机体代偿出现根管钙化。如果患者在封闭腔出现出现病变，由于髓腔钙化，根管堵塞严重，检查治疗比较困难。 解决方法：1 ）彻底去除坏死的牙髓组织。 2 ）借助化学性药剂，如EDTA 等。3 ）初锉选用8#或10#K 锉，平衡力法探察到工作长度 ， H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率。  左图和上图为干髓治疗后牙齿，龋齿疏通后进行根管充填。 （2）塑化。 传统的治疗思维：塑化治疗后患者需将塑化液清理干净，达到彻底根管治疗目的。  目前的治疗思维：以前塑化治疗效果好时不必清理干净塑化液。对于根尖没有病变的患者，可借助溶解剂建立通路；根尖存在病变的患者往往是塑化治疗不理想患者，需要彻底打通通路。 解决方法： 1 ）借助化学性药剂，如塑化液溶解剂、EDTA 等。 2 ）通常选用细小的又有一定韧性的 15#K锉。 3 ）锉进入根管后以转动的方式寻找切入点。一旦找到，要小心转动器械，轻微的向下压并向上提的手法通过阻碍物，达到工作长度。 4 ）应注意反复经常的冲洗根管，以便将塑化物及碎屑清理出根管。 注意：清理塑化根管时要欺软怕硬。探到比较硬的地方不可再强行摊入，否则可能造成侧穿。 （3）塑化 + 根充。 如图为塑化加根充处理后牙齿 X 线片。   器械已经预弯但仍阻力很大，推测根管弯曲呈“V”字型，应如何处理？更换器械常规探查时根管应在根尖1/3做小的预弯。器械到达根尖1/3时不要强力拧入，选择左右摆动旋转，保证沿原始通路下探。 根管弯曲呈“V”字型时器械即使左右摆动旋转也无法插入，还可能造成台阶。此时应更换更为细小的器械插入，因为更为细小的器械依从性更好。到达工作长度后用测量仪测量，取出时观察器械弯曲程度。 解决方法： 1 ）彻底去除根充物。 2 ）使用塑化液溶解剂或 EDTA ，保持根管湿润。 3 ）通常先使用 15#K 锉，将锉的根尖 3 -4mm 处预弯，若尚未到达工作长度而出现锉的螺纹拧紧，应立即换用小号的锉，如 10# 、8# 的K锉。 4 ）使用 H锉锉平台阶。 5 ）反复经常的冲洗根管。 注意：没有病变，叩疼阴性，没有阳性体征，X 线片示不理想的根管治疗状态，根尖没有异常，根周膜影像正常时，表明疗效较好，不要强行治疗。文献报道根管治疗再治疗成功率 50% ，进行再次治疗应慎重。 （ 4 ）不良根充。 不良填充与操作有关，采用辅助放大设备可有效预防不良填充。 解决方法： 1 ）提倡使用 G-G bur 或旋转镍钛锉系统等机用方法去除根管内充填物。 2 ）也可以使用过氯仿溶液溶解牙胶后常规根管预备。 3 ）若根管内的充填物为水门汀，须借助超声振荡的方法去除根管内的不良充填物。 6、钙化 常见有修复性钙化和增龄性钙化。下面为根管钙化 X 线片。  解决方法： （1）清楚根管系统解剖形态。 （2）安全头的金刚砂钻开髓，低速球钻磨除钙化牙本（ ET20 ，ET40 ，DG-16 ）。 （3）彻底去除髓腔周壁的牙本质龄。 （4）借助化学性药剂，如EDTA 等。 （5）初锉选用 8# 或 10#K 锉，平衡力法探察到工作长度 ， H锉上下提拉法使根管扩大，提高工作效率 7、器械折断 右图及下图为器械折断的 X 线片。箭头处示折断器械。   解决方法： （1）取出。 （2）通过。 （3）重新确定工作长度，充填。 （4）根尖手术。 器械折断可以不用取出，取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械关键是进行消毒，预防性使用抗感染药物，预防感染。 二、台阶 定义：根管内壁上人为产生的不规则形状阻止器械顺利进入根尖。 原因：器械没有预弯，根向压力过大。 右图箭头处示台阶形成。  解决方法： （1）器械预弯。 （2）若出现锉的螺纹拧紧，立即换用小号锉。 （3）一旦到达WL，即按照从小到大顺序预备根管。 （4） H锉帮助提高切割效率。 3 根管治疗问题二 一、偏离正常解剖形态 1. 根尖拉开 （1）定义：弯曲根管根尖拉直造成根尖位置的改变。 出现台阶可造成根尖拉开，根管治疗需进行根管填充时根管三维充填占满困难。 （2）原因：器械没有预弯，弯曲根管过多使用旋转力。 根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。 （3）解决方法： a.器械预弯。 b.短距离，上下提拉法扩锉。 c.不要旋转器械或改变其倾向。 d.勿使用直且粗的锉预备弯曲根管。 2. 侧穿 （1）定义：根管侧壁过度切削过薄以至穿孔。 （2）原因：根中区域的过度切削，特别是上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根 。 根管治疗时插入困难，采取硬顶的方法易造成根尖拉开，出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械，轻轻探查，预弯。 （3）实例。 （4）解决方法： 1 ）使用小器械。 2 ）避免使用直径大的器械或机用器械在薄弱区过分预备；建议用 20# ~ 25#H 锉进行特殊牙根的冠方的预备。 二、不适当的根管预备 1. 过度切削 1 ）定义：器械过分切削以至破坏根尖狭窄区。 2 ）危害：①增加超充的可能性；②造成根尖不充足的封闭；③造成患者治疗后疼痛。 3）解决方法： 根尖病变的牙齿需要破坏根尖狭窄部，清除根尖狭窄部细菌，使用更大号的器械距根尖 1-2mm 处建立新的抵抗形态。 2. 过度预备 1 ）定义：过度地切削根管的近远中向或颊舌向管壁组织（上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根）。 2 ）危害：造成侧穿 3）解决方法： 熟悉根管解剖形态。根尖及根管口的大小参照“标准”，注意适度。 3. 预备不足 （1）定义：未完全清除牙髓组织、牙本质碎屑、微生物，根管未得到良好塑形。 （2）危害：造成根管充填三维不满，是根尖病变发生的隐患 （3）解决方法： 认真遵照根管预备的技术方法。制备理想的预期形态。 1）防止出现台阶，如果器械在里面遇到阻力，应该立刻换小号的器械，不要用蛮力。 2）防止器械折断。旋转进行操作器械折断的可能性大，提拉方案进行治疗比较理想。 3）使用大锥度的镍钛锉应掌握器械使用的次数。 4）使用无机物溶解剂，使得根管壁软化，防止器械折断。 4 小结： 器械预弯 —— 防止出现台阶、根尖拉开、侧穿。 若出现器械螺纹拧紧，提示立即换用小号器械 —— 防止出现器械折断。 尽量少使用旋转法，多使用提拉法 —— 防止器械折断，提高工作效率。 频繁冲洗 —— 防止术后疼痛反应。 5 疑难根管的治疗 一、评估 1 、操作前评估 ： 2 、直视观察：牙位、牙齿扭转或倾斜、冠部修复体。 3 、X 片分析：判断初次治疗或是再次治疗。 4 、根管弯曲或过长，有无根管钙化。既往不良根管治疗的情况，有无残留异物，原根管充填材料、根管桩情况如何，等等。 5 、据此评估难度和操作程序及器械的选择 。 二、问题的应对 可以采取开髓术野；找到全部根管口；疏通全部根管；正向阻力和侧向阻力；切削位点和工作深度；防止迷路。 （一）开髓术野 （二）找到全部根管口 1 、髓腔和临床冠的关系 （ 1 ）在釉牙骨质界（ CEJ ）水平髓腔通常在牙齿的中心。 （ 2 ）髓室壁往往与牙齿外壁呈同心性。 （ 3 ）在CEJ的水平从外壁到髓腔的距离是相同的。 （ 4 ）结论： ① 中心法则：髓室底通常位于釉牙骨质界水平的牙齿的中心。 ② 同心法则：髓壁经常在 CEJ 的水平与牙齿外形呈同心性。 ③ CEJ 法则： CEJ 是最确切的可重复利用的髓腔定位标志。 2 、 根管口与髓室底的关系 （ 7 ）现象回顾： ① 颜色变化现象：髓室底的颜色通常较髓壁深。 ②根管口位置现象 1 ：根管口通常位于髓室底与髓壁的交接线上。 ③根管口位置现象 2 ：根管口通常位于髓室底与髓壁的交接线的拐角处。 ④根管口位置现象 3 ：根管口通常位于牙根发育融合线的终点。 3 、全部根管的发现 （三）对称性的现象 切割样本显示对称性，下后磨牙近远中中线两侧根管口对称现象。 对称性现象 1 ：除上颌后磨牙外，根管口距离近远中向穿过髓室底的连线的距离相等。 对称性现象 2 ：除上颌后磨牙外，根管口位于近远中向穿过髓室底中心连线的垂直线上。 （四）防止迷路 根管预备理念（疏通和成型），首先建立通路，全程疏通到 #15 、20 器械以后再进行冠向下预备术可以最大限度的避免预备中的方向和长度的迷失。 （五）正向阻力与侧向阻力 |
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