步步详解Key-hole技术治疗神经根型颈椎病

作  者：杨啊操   武汉协和医院

编  辑：温鑫鑫  （）西

文章导读

颈前路减压融合内固定术作为治疗神经根型颈椎病的经典手术方式，经过多年临床应用，由于其良好的椎间融合率被认为是颈椎椎间盘突出症手术治疗的“金标准”。但该技术的一些不足之处也逐渐体现，如术后邻近节段退变，颈部轴性症状，破坏后方韧带复合体结构等。随着内镜脊柱系统的不断完善，Key-hole技术作为颈椎微创的新技术，近年来已经不断应用于临床。本文就Key-hole技术的适应证和关键点进行详解。

文章重点

1.Key-hole技术的发展历程

1993年，Johns Hopkins医院的Zeidman首先报道了172例后路开放key-hole技术治疗神经根型颈椎病的病例。

2000年，George Washington University的Bruke首先报道了3例显微内镜下使用key-hole技术治疗神经根型颈椎病的病例。

如今，椎间孔镜下实施后路颈椎椎间孔切开术即keyhole技术，已经成为脊柱微创领域的尖端技术。

2.Key-hole技术适应证

主要适用于单节段神经根型颈椎病，有相应的根性症状，相应的节段有影像学偏外侧椎间盘突出。或骨赘形成、钩椎关节增生导致椎间孔狭窄。但是对于多节段神经根减压存在争议。

3.key-hole技术与前路开放手术相比的优势

目前治疗单节段神经根型颈椎病常用的开放术式是ACDF(经前路颈椎间盘切除椎间植骨融合)，该术式已经非常成熟。相比于ACDF开放手术，Key-hole技术的优势在于：神经根充分暴露及减压(暴露和减压距离能够达到3-5mm)，不需要经过前路重要的组织结构，且该技术为非融合技术，不影响相邻节段，对颈椎后方韧带复合体的损伤较小。

4.Key-hole技术禁忌证

• 病变偏中间(致压的椎间盘或骨赘)

• 颈椎后凸畸形

• 伴有脊柱不稳

• 颈椎轴性疼痛

5.Keyhole技术关键点

Keyhole技术的hole范围如图所示，从内外侧来看，关节突关节和椎板各占二分之一，显露神经根后，如存在突出的椎间盘髓核，将髓核摘除即可。

6.神经根型颈椎病的定位诊断

(1) C3：上颈椎及枕部疼痛

(2) C4：肩内侧及肩胛区域疼痛

(3) C5

• 感觉：上臂外侧

• 感觉缺失：上臂外侧、三角肌区域到肘部

• 疼痛区域：上述区域、肩胛骨内侧、颈部，偶尔有前胸、肩部

• 反射：肱二头肌反射

• 运动：三角肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌

(3) C6

• 感觉：前臂外侧，拇指及食指

• 感觉缺失：上述区域及手桡侧

• 疼痛区域：上述区域，尤其是拇指、食指、颈部、肩、肩胛骨内侧，偶尔有前胸、上臂外侧、前臂背侧

• 反射：肱二头肌、肱桡肌

• 运动：旋前肌、旋后肌、肱二头肌、肱桡肌、肱肌

(4) C7

• 感觉：肱三头肌区域，前臂中部，中指

• 感觉缺失：中指，手掌背侧

• 疼痛：上述区域，拇指、食指、颈部、肩、肩胛骨内侧、偶尔前胸、上臂外侧、前臂背侧

• 反射：肱三头肌腱反射

• 运动：肱三头肌、腕背伸、屈曲、背阔肌、胸大肌

新近出现的神经根显像技术，更是可以直观的显现出具体哪一根神经根受到压迫或者发生水肿炎症。

7.典型病例展示

59岁女性，因“颈部疼痛伴左上肢疼痛，左手麻木20天”入院。

专科查体：颈部压痛，左前臂外侧及左手背外侧痛触觉减退，左上肢肌力正常，臂丛神经牵拉试验阳性，Hoffman征阴性。

(1) 体位和麻醉

患者采用仰卧位，全麻下进行手术

(2) 透视定位

推荐以正位透视定位为主要参考，因神经根型颈椎病的发病节段主要在下颈椎，如依靠侧位定位，往往会被肩膀遮挡。而采用正位定位，可以通过胸椎肋骨进行节段的定位，同时可以确定定位器尖端是否位于关节突关节的内侧。

内镜进入后，可以清晰的看到上下关节突关节，内侧的椎板结构。椎板和侧块关节之间过渡的区域就是开孔中心点。

(3) 开孔和减压

首先利用磨钻在骨性结构未被破坏时，就明确的磨出开窗的中心点，然后以此为中心进行加大和加深。

内侧由于下方有黄韧带的保护，可以利用磨钻直接将骨质磨透。而磨钻在外侧进行骨质磨除操作时，由于此处往往有突出的椎间盘顶压神经根，导致神经根张力较大，非常容易损伤神经根。

外侧利用磨钻已经磨除一部分骨质后，可以换用椎板钳，小心的将剩余的骨质咬除，显露神经根。

磨除全部骨质后，利用神经探钩探查，如发现有突出的髓核，利用髓核钳抓除后，再利用等离子刀对剩余的部分髓核进行消融操作。

术前和术后影像学对比可以看出，致压的髓核已经被摘除，侧块内部是减压hole，而侧块结构没有受到明显破坏。

总 结

经皮内镜下key-hole技术治疗神经根型颈椎病需要严格把握适应证，术者在进行该手术前应具有熟练的开放手术技术基础，并能娴熟的掌握磨钻的使用技巧。