门静脉高压的超声评估

图1：正常门静脉解剖及血流方向（MPV门静脉主干，LGV胃左静脉，SV脾静脉、SMV肠系膜上静脉，IMV肠系膜下静脉）

正常肝脏血管的血液动力学：

l 门静脉

正常生理情况下门静脉血流是入肝的，峰值血流速度较肝动脉低（16-40cm/s）。评估平均时间血流速度比瞬时速度更能提供全面准确的血流信息，空腹状态下正常值为10-18cm/s（图2）。

门静脉直径正常值为6-12mm，深呼吸时内径可以轻微增大。

图2：正常门静脉血流和波型，频谱显示前向入肝血流，位于基线上方，随心动周期可见轻微波动。

l 肝静脉

正常人的肝静脉管壁薄而具有一定的柔顺性，多谱勒频谱表现为三相或四相波（二个负波和一个或二个正波），存在复杂的顺行-逆行交替血流变化，由心动周期相关的压力变化造成(图3)。

肝静脉正常内径小于10mm（距离下腔静脉2cm测量），深呼吸时内径可变细。

图3：正常肝静脉血流和波型，频谱多普勒显示回流入心脏的前向血流和三向波型。

l 肝动脉

正常情况下肝动脉为低阻脉动波型，阻力指数为0.55-0.81（图4）,阻力低或高于正常值表明病变存在，低阻力比高阻力更具特异性。

图4：正常肝动脉血流和波型，频谱多普勒显示入肝前向血流和搏动波型。这是一个低阻动脉波型，舒张期血流较高。

门静脉高压：

门静脉高压是当门静脉系统血流阻力增高和/或门静脉血流增多的临床综合征。引起门静脉高压的原因可分为肝前型、肝实质型和肝后型（表1）。发展中国家主要是由于肝硬化造成，门脉压力升高的原因是内脏小动脉血管扩张导致门脉血流增多，以及通过扭曲的肝窦导致出肝血流阻力的增高。

表1：门静脉高压分类

l 门静脉

门静脉高压时内径一般大于13mm，但是做为诊断指标，敏感性≤40%。一些生理因素，包括餐后内脏血流的增加，呼吸相的变化和重力，以及患者的体位变化，可能导致门静脉的大小变化，因此，门静脉内径测量在诊断上是不可靠的。

门静脉峰值流速小于16cm/s时，门静脉血流异常缓慢可诊断门静脉高压(图5)。在大多数门静脉高压病例中，血流仍为入肝血流，但频谱分析可能显示呼吸引起波型时向性改变消失，可进展为舒张末期血流消失、动脉化血流或双向“往复”血流。门静脉血流流速减低或是反向是门脉高压的两个最特异性表现。

门静脉内无血流可能是由于门静脉高压时血流停滞所致。如果门静脉只是部分阻塞(非闭塞性腔内充盈缺损)，就会有一定程度的血流，在狭窄时血流可能增快。在一些血栓形成的病例中会发生再通，但更常见的情况是，如果门静脉血栓形成持续，则形成门静脉海绵样变侧枝循环(多普勒超声显示沿门静脉走行可见成团扭曲的侧支静脉)。

图5：门静脉高压。频谱多普勒显示低速入肝血流。

l 肝静脉

门脉高压患者，尤其是肝硬化患者的肝静脉波形改变主要有两种类型。第一种是再生结节局部压迫引起局部血流加速。其次是由于肝实质纤维化血管顺就性下降引起肝静脉搏动性下降和频谱增宽(图6)。可见肝静脉变细。

图6：门静脉高压。二维图像显示肝硬化引起肝静脉受压变细，频谱多普勒显示搏动性减低和频窗增宽。

l 内脏静脉

肠系膜上静脉(SMV)和脾静脉(SV)扩张，内径大于10mm时提示门静脉高压，也可出现血流反向(图7)。

图7：门静脉高压。彩色多普勒显示脾静脉血流反向。

l 肝动脉

慢性肝细胞疾病对肝动脉微循环的影响是复杂多变的。在肝硬化患者中，动脉阻力已被证明可减低、正常或增高。如炎症水肿、再生结节或肝实质纤维化压迫动脉时，可引起动脉阻力增高。其他方面，如“肝动脉缓冲反应”(代偿性小动脉增生和小动脉床增多)和动-静脉分流被认为可减少阻力。综合考虑这些因素，我们认为肝动脉阻力指数对肝硬化的诊断或预测其严重程度缺乏特异性或敏感性。

门体静脉侧枝循环：

门静脉高压特异性的表现是门体静脉侧枝形成，当门静脉血流的阻力超过门静脉与系统循环之间的小侧枝血流阻力时形成门体静脉侧枝。门静脉高压越严重，门体静脉侧枝循环越多。

门静脉经侧枝注下腔静脉，绕过肝脏，会增加肝性脑病的风险。门静脉经侧枝注入上腔静脉增加胃食道静脉出血分险。下面介绍最常见的门体静脉侧枝：

l 脐周静脉

起源于左侧门静脉，沿前腹壁下行，连接脐周上、下腹壁静脉。它以管状结构在圆韧带中走行，当直径超过3毫米，离肝血流速度大于5cm/s对门静脉高压诊断有很高的特异性(图8)。

图8：门-体静脉侧枝。彩色多普勒显示扩张可见的脐静脉和离肝血流信号。

l 胃食管静脉或胃短静脉

通过肝左叶最为清晰，形成于胃左静脉和胃短静脉之间(图9)。正常胃左静脉直径可达6mm，表现为入肝血流，门脉高压时增大，可表现为离肝血流。

图9：门-体静脉侧枝。频谱多普勒显示胃食道静脉曲张患者扩张的胃左静脉。

l 脾肾静脉和胃肾静脉

脾左肾门部血管曲张，表现为脾、胃、胃短静脉与左肾、肾上腺静脉之间的侧枝(图10)。

图10：门-体静脉侧枝。彩色多普勒显示脾-肾静脉侧枝（脾静脉供应大的脾肾侧枝）。

l 胆囊静脉

门脉高压患者胆囊静脉曲张时表现为胆囊静脉向前腹壁分流或注入肝内开放的脐旁静脉分枝。超声表现为胆囊壁内囊性或管状区域。

l 肠管静脉

这些侧枝通路可以发生在腹膜后胃肠道 (如升结肠、降结肠、十二指肠)，并将胰十二指肠、腹膜后、网膜静脉与肾、膈、腰椎静脉连接(图11)。

图11：门-体静脉侧枝。灰阶和彩色多普勒显大而迂曲的静脉，从脾门通过lombar veins静脉连接肾静脉（脾-腹膜后分流）。

l 直肠及直肠旁静脉

肛肠区域的络脉通过直肠上静脉与肠系膜下静脉相连，与全身循环的直肠中下静脉相连。经腹超声很难发现直肠/直肠旁静脉曲张，但可以通过阴道或经直肠扫查发现。

伴随其它表现：

门静脉高压患者常伴有脾大、腹水和胸腔积液。

结论：

多普勒超声是诊断门静脉高压适用的方法。可以提供门静脉系统重要的血液动力学信息，有助于疾病及并发症的管理。

附门静脉侧枝循环示意图：

参考文献：

1．Costa, A. L. A. (2016). DopplerUltrasound Evaluation in Portal Hypertension, European Congress of Radiology2016.

2．Bandali, M. F., et al. (2017).'Portal hypertension: Imaging of portosystemic collateral pathways andassociated image-guided therapy.' World J Gastroenterol 23(10): 1735-1746.

3．Brown, Adam Harry. 'TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)–Common complications and how to managethem.' European Congress of Radiology 2018, 2018.