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他汀是心血管疾病治疗领域的核心药物之一，不仅可以降血脂，还可以稳定血管斑块，抵抗动脉粥样硬化，且具有充分的临床证据证明此类药物可显著改善临床预后。哪些人适合服用他汀，他汀治疗的安全性和注意事项有哪些，让我们一一回顾。 一. 他汀治疗的适应证 1. 高血脂患者 他汀类药物更适合于高胆固醇血症人群，适合于总胆固醇过高和LDL-C偏高的人群。 2. 冠心病、卒中、外周动脉疾病患者 （1）已患冠心病、脑卒中、外周动脉疾病的患者，无论血脂水平如何，均应服用他汀并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下。 （2）若无上述疾病，则需要了解患者是否存在其他心血管危险因素。 ①男性≥45岁或女性≥55岁，且LDL-C≥2.6 mmol/L时，应服用他汀； ②患者吸烟或合并HDL-C降低时，也要按照上述标准考虑是否用药； ③若患者同时存在上述三种危险因素，即男性≥45岁或女性≥55岁、HDL-C降低、吸烟，均应服用他汀。 （3）接受急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）、择期PCI、药物治疗的ACS患者。 3. 其他人群 （1）若患者存在颈动脉斑块且颈动脉明显狭窄，狭窄面积≥50%，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中患者相同，应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。 （2）若颈动脉斑块未导致明显狭窄，狭窄面积＜50%，则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素，包含以下几种情况。 ①已确诊冠心病或缺血性卒中患者，无论颈动脉有无明显狭窄，均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下； ②无冠心病或缺血性卒中，但有糖尿病并伴高血压的患者，也应接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下； ③年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； ④III期或IV期慢性肾病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； ⑤存在高血压或其他危险因素，且LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4 mmol/L。 二. 用药安全性 1. 肝脏安全性 他汀类药物治疗可能引起肝酶升高，发生率约为0.5%~3.0%，且呈剂量依赖性。对于转氨酶升高在参考值上限3倍以内的患者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌症。 2. 肌肉安全性 他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少或停用他汀类药物。 3. 肾脏安全性 他汀在肾脏的安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/(min·1.73m2)的患者使用除阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他药物时需调整剂量。 4. 新发糖尿病 长期服用他汀可增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~12%，属于他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新发糖尿病的危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，只要有他汀类治疗的适应证，都应坚持服用此类药物。 5. 认知功能异常 他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生率不高。也有研究者认为，他汀与认知功能障碍之间没有明确的因果关系。 6. 其他 他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 三. 注意事项 1. 服药时间 洛伐他汀半衰期较短，与食物同服可增加药物吸收，宜晚间服用；氟伐他汀半衰期也较短，但与食物同服可减少吸收，宜睡前服用。 2. 饮食禁忌 大量饮酒或大量饮用西柚汁可能增加他汀治疗的不良反应风险，需尽量避免。 3. 特殊人群用药 （1）严重感染、创伤、接受大型手术治疗期间的患者对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。 （2）老年患者需考虑肝肾状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命等。根据具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。 （3）高龄老人甲状腺功能减退且患病率高，此类患者对他汀的耐受性更差，故应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。 （4）严重的高胆固醇血症在高龄老年患者中较少发生，因而多数患者使用较低剂量的他汀治疗即可。 总之，只要有适应证且没有明显禁忌的心脑血管病患者，均应口服他汀类药物长期治疗。至于他汀的不良反应，停药后基本可以逆转。相反，心肌梗死或缺血性卒中可以永久性地损害患者的心脏、大脑，甚至可以致命。所以，遵循指南坚持服用他汀，降低心血管风险的获益远远超过了对其安全性的担忧，宜长期应用。 参考文献 1. 霍勇,葛均波,韩雅玲,王建安,万征,李建平,钱菊英,王斌,项美香,孙跃民,代表《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》专家组.急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(01):4-6. 2. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-953. 3. Statin Safety and Associated Adverse Events. A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018. 心在线 专业平台专家打造 编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 吴佳地 |
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