 图片来源：https://en./wiki/ 前言 据美国CDC统计，美国每年有200万—300万病人发生医院感染，直接导致8.8万病人死亡，需额外花费45亿美元用于治疗医院感染。美国每年有9万人感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），其中约有2万例感染将导致感染者死亡。在我国，医院感染发生率约为8%，按每年住院病人5000万计算，就有400万病人发生医院感染。甚至欧洲疾病预防控制中心预计到2050年，全球将有1000万人死于耐药菌感染。但全球在控制MRSA药物研究的领域发展却没有太大的进展。【1】预防交叉感染尤为重要，庆幸的是目前各家医院非常重视手卫生、个人防护以及床边隔离等措施，这些措施的确也是预防交叉感染的最有效的方法，但是在医疗机构中还有些意想不到医院感染传播的污染源。 一、氧气装置 当医护人员与一位感染患者进行接触时，在协助感染患者吸氧的过程中，医护人员可能在不经意间将污染源传播至氧气瓶或氧气调压器的表面。由于交叉污染，接受氧疗的其他患者可能面临院内感染的风险。即使医务人员做到了感染患者单间隔离，在操作的时候穿戴隔离用品并在离开房间的时候进行脱下隔离用品，但在氧气流量表上仍会有细菌的长期定植。  便捷式氧气（钢瓶、氧气枕）目前氧气枕因为供应时间短和氧流量不恒定的原因逐渐被医院淘汰，替代是氧气流量更为稳定持久的氧气钢瓶。这些便捷式的氧气设备很多是提供给哪些不能停止供氧而又不得不外出患者，在调节流量的过程中，也会有相当比例的便捷式氧气设备被污染，并且很少有医院制定相应的流程对便捷式氧气设备进行消毒。 而相较于其他医疗设备，氧气瓶所特有的问题还在于重新填充氧气的。在再填充过程中，由于氧气瓶需要在不同单位之间进行交换，污染源因此可能在较大的地域范围内进行传播。便捷式氧气设备也在救护车中被使用，许多研究报告中都记载了MRSA在救护车医疗舱内传播的情况。美国曾经做过一项调查，随机抽取救护车上便捷式氧气瓶和在院外存放氧气瓶场地上的氧气瓶， 其中在院外储存区测试的70个氧气瓶中，67个氧气瓶存在MRSA定植（96%）。在救护车测试的9个氧气瓶中，9个氧气瓶存在MRSA定植（100%）.【2】  措施 氧气流量表和便捷式氧气瓶极有可能是院内感染传播的污染源。需向医务工作者提供培训，告知氧气流量表和便捷式氧气瓶在投入使用之前，及患者接触之后、氧气瓶使用完撤离医疗区域前进行消毒的必要性，借此可以解决相应的污染问题。【3】 二、听诊器 听诊器是广泛使用的医疗辅助用具，有报道称医生使用的听诊器其实“非常脏”，上面充满了各种各样的细菌。研究人员分析了美国大学医疗中心重症监护室（ICU）使用的40个听诊器的细菌，并将这些数据与10个未使用的听诊器的进行了比较。结果令人惊讶。在重症监护室使用的40个听诊器都被不同的细菌群落严重污染了，每个听诊器上都携带着葡萄球菌，半数听诊器上还被检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3。此外，研究人员还在少数几个听诊器上发现了少量假单胞菌和不动杆菌。  可惜的是，在实际诊疗过程中，医院并未对所有患者都配备一个专属的听诊器，查房的过程中需要医生每次接触患者后不仅进行手卫生还需要对听诊器进行消毒，目前大概只有10%左右的医生会用这些方法对听诊器进行清洁。如果不能对听诊器进行消毒，可能会构成一个严重的患者安全问题，就像忽视手部卫生一样。 措施 困扰听诊器消毒的主要原因是消毒手段不方便，目前在国际上也有一些医院的做法是提供一次性听诊器给到患者，作为患者专属的听诊器来减少消毒步骤，阻断院内交叉感染。但在很多医院是做不到这样，大部分医院倡议听诊器需要进行清洁消毒。在清洁消毒过程中，大部分医务人员认为只有听诊器膜部与患者直接接触，仅对膜部进行消毒。但有研究对听诊器耳塞部、胶管、膜部进行细菌培养发现，耳塞部总菌落数合格率最低。因此，医务人员进行听诊器消毒时，除对膜部进行消毒外，还应重视其耳塞部特别是孔洞处的消毒。【4】 对于清洁消毒材料选择目前较多的推荐用消毒湿巾进行听诊器的擦拭消毒，也有文献推荐使用快速手消毒液对听诊器听筒进行喷洒消毒， 提高听诊器消毒的频次和效果。 三、工作服 医院工作人员，特别是临床一线的医护人员，由于大量、频繁地与患者直接接触，在进行诸如静脉穿刺、导尿、换药以及床边生活护理等操作时，极易携带各种院内病原微生物，是导致院内交叉感染的主要原因。国内有文献报道，清洁消毒后的工作服穿后第一天污染程度均在国家范围以内，穿后的第二天开始带菌量明显增加，而到了第三天工作服带菌量已超过卫生部门规定的普通病房物体表面带菌标准，第六天则高达三倍。【5】但在实际工作中，医务人员有因为工作繁忙而忘记更换工作服，多数医院只提供每周更换一次工作服，这样院内交叉感染的风险将大大增加。  目前国内绝大多数的医院都将院内织物进行外包，有外部洗涤公司进行相应的清洗。但由于未对过程进行监管，近年也有报道黑作坊清洗医院工作服并未进行分类，随意丢弃放置工作服，在消毒剂的使用上偷工减料，导致工作服上的污渍和细菌未能有效的去除。 措施 在有条件的医院可以倡导每日更换，或每周2-3次更换，遇污染随时更换。在接触耐药菌感染患者按照要求使用隔离衣，高风险感染医疗区域建议进行风险评估后确定工作服更换频度。 医院负责织物外包科室协同院感科对工作服清洁消毒厂家进行不定期现场实地督查，以确保工作服的清洁消毒过程以及效果。  其他 医院的病床床帘、医务人员的胸牌和手机，救护车舱内使用的担架、轮椅、平车、测血压布袖袋等也是在平时工作中被忽略，而这些意想不到的设备或物品甚至成为多重耐药菌的载体进行院内感染的传播。建议医院能够关注这些设备或物品并制定相应的清洁消毒流程来阻断院内感染的传播。 参考文献 1 MRSA Research Center, The University of Chicago. http:// mrsa- research- center. bsd. uchicago. edu/ (cited 29 Mar 2018). 2 Brown R, Minnon J, Schneider S, et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in ambulances in southern Maine. Prehosp Emerg Care 2010;14:176–81. 2 https://emj./content/36/2/89 3 Vikke HS, Giebner M. POSAiDA: presence of Staphylococcus aureus/MRSA and Enterococcus/VRE in Danish ambulances. A cross-sectional study. BMC Res Notes 2016;9:194. 4 https://www./health/article-4735922/Stethoscopes-NEVER-cleaned-patients.html 5 胡方金，胡艳琴.医务人员工作服病原菌污染研究及进展[J]当代医学2015年7月第21卷第19期 原创：袁方 华润JCI医院管理研究院高级顾问 审阅：郦忠 华润JCI医院管理研究院执行院长 |
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