解读《中医基础理论》五脏六腑之——“肝”

      肝位于腹腔, 横膈之下, 右胁之内。

      肝的主要生理机能是主疏泄与主藏血。 肝的生理特性主要有肝气升发与 肝为刚脏。《素问 ·灵兰秘典论》 说:“肝者, 将军之官, 谋虑出焉。”

肝在体合筋, 其华在爪, 在窍为目, 在志为怒, 在液为泪。 肝与胆由足厥阴肝经与足少阳胆经的相互属络而成表里关系。 肝在五行属木, 为阴中之阳, 与自然界春气相通应。

(ー) 主要生理机能

1. 主疏泄

      肝主疏泄, 指肝气具有疏通、 畅达全身气机, 进而调畅精血津液的运行输布、 脾胃之气的升降、 胆汁的分泌排泄以及情志活动等作用。 最早提出 肝主疏泄者, 乃元代医家朱震亨的 《格致余论· 阳有余阴不足论》: “主闭藏者肾也, 司疏泄者肝也。” 目前对“肝主疏泄” 机能的认识, 是在临床实践中逐步发展和完善起来的。

      肝主疏泄的中心环节是调畅气机。肝气疏通、畅达全身气机,使脏腑经络之气的运行通畅无阻,升降出入运动协调平衡,从而维持了全身脏腑、经络、形体、官窍等机能活动的有序进行。关注微信公众号：“岐黄名媛艾灸百科”，学习名媛艾灸养生

      肝气的疏泄作用失常,称为肝失疏泄。其病机主要有三个方面:一为肝气郁结,疏泄失职。 多因情志抑郁, 郁怒伤肝而致。临床多见闷闷不乐,悲忧欲哭, 胸胁,两乳或少腹等部位 胀 痛不舒等症。 二是肝气亢逆, 疏 泄太过。 多因暴怒伤肝, 或气郁日久化火,导致肝气亢逆,升发太过,临床表现为急躁易怒,失眠头痛,面红目赤,胸胁乳房走窜胀痛,或血随气逆而吐血、咯血,甚则突然昏厥,如《素问·调经论》说:“血之与气并走于上,则为大厥, 厥则暴死, 气复反 (返) 则生, 不反则死。” 三是肝气虚弱,疏泄不及,升发无力,表现出一系列因虚而郁滞的临床表现,如忧郁胆怯、懈怠乏力、头晕目眩、两胁虚闷、 时常太息、脉弱等。 《灵枢·本神》说: “肝气虚则恐。”《素问·藏气法时论》说:“虚则目皖肮无所见,耳无所闻.”

      肝气疏泄、 畅达全身气机的生理作用, 主要表现在以下几个方面:

(1)调畅血和津液的运行输布:

       血液的正常循行和津液的输布代谢,均有赖于气的推动和调控。肝气疏泄,畅达气机,气行则血行,因而调畅了血液的运行。若肝气疏泄失常, 在气机失调的同时, 常见血行异常。 如肝气郁结, 疏泄失职, 可致血行不畅,甚则停滞为瘀, 出现月经后期、 痛经、 闭经、 瘢积痞块等; 若肝气亢逆, 疏泄太过,可致血随气逆, 血不循经, 出现吐血、咯血、 月经先期、 崩漏等; 若肝气虚弱, 疏泄无力, 也可致血行不畅, 出现气虚乏力, 时见太息,月经衍期等。临床上, 调理肝气、 复其疏泄之职在瘀血内阻以及出血性病证中广为应用.

       气能行津,气行则津布。肝气疏泄,畅达气机,气行则津液布散,因而调畅了津液的输布。《济生方·痰饮论治》说:“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患。”若肝气郁结,疏泄失职, 气滞则津停, 可孳生痰饮水湿等病理产物, 引起瘰疬、 痰核、瘿瘤、 乳癖、 水肿、 臌胀等病证。临床上, 疏肝理气亦为治疗痰饮水湿内停的常法。

(2) 调畅脾胃之气的升降：

      肝气疏泄, 畅达气机, 促进和协调脾胃之气的升降运动, 使脾气升、, 胃气降的运动稳定有序, 为脾胃正常纳运创造了条件, 促进了饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。若肝疏泄机能失常,既可影响脾气升清,致脾失健运、 清气下陷, 见腹胀、 腹泻等症; 又可影响胃气降浊, 致胃失通降, 胃气上逆, 见纳呆, 脘胀、 嗳气、 呕吐、 便秘等。 前者称“肝脾不和” 或“肝气犯脾”, 后者称“肝胃不和”或“肝气犯胃”。以上病理变化,在五行学说中称为“木乘土”。正如《血证论·脏腑病机论》所说:“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免.”关注微信公众号：“岐黄名媛艾灸百科”，学习名媛艾灸养生

(3) 调畅情志：

      情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答, 适度的情志活动以气机调畅、气血调和为重要条件。《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利, 精神乃居。” 肝气疏泄,畅达气机,和调气血,对情志活动发挥调节作用。肝气疏泄,气机调畅,气血调和,则心情开朗, 心境平和, 情志活动适度。 若肝气郁结或亢逆,疏泄失职或太过,则可导致情志活动的异常。前者常见情志抑郁、闷闷不乐;后者多见性情急躁、亢奋易怒等。 另一方面, 情志异常也可影响肝气疏泄, 造成肝气郁结或亢逆。釜于 肚与情志的 密切关系,故临床治疗情志病证多注重调肝。《医贯·郁病论》说:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈。 一方曰何? 逍遥散是也.”

(4) 调畅胆汁的分泌排泄：

      胆汁,又称“精汁”, 由肝之精气汇聚而成。 《东医宝鉴》 说:“肝之余气泄于胆, 聚而成精。” 胆汁贮存于胆囊, 排泄进人小肠参与饮食物的消化。胆汁的分泌、排泄是在肝气的疏泄作用下完成的。肝气疏泄, 畅达气机, 胆汁化生正常, 排出通畅。 若肝气郁结, 疏泄失职, 胆汁的分泌排泄障碍, 不仅会影响脾胃纳运机能, 致厌食、 腹胀; 而且会导致胆汁郁积, 进而形成结石, 见胁痛、 黄疸等症。若肝气亢逆,肝胆火旺,疏泄太过,则可致胆汁上溢,出现口苦、泛吐苦水等。

(5) 调畅排精排卵行经：

      男子的排精、女子的排卵与月经来潮等, 皆与肝气疏泄密切相关。《格致余论·阳有余阴不足论》说:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”指出男子精液的贮藏与施泄, 是肝肾二脏疏泄与闭藏作用相互协调的结果。 肝气疏泄, 畅达气机,与肾气的闭藏作用协调,则精液排泄通畅有度。若肝气郁结,疏泄失职,则排精不畅而见精瘀;若肝火亢盛,疏泄太过,精室被扰,则见梦遗等。关注微信公众号：“岐黄名媛艾灸百科”，学习名媛艾灸养生

      女子月经定期来潮,也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现,其中肝气疏泄尤为关键。若肝气郁结,疏泄失职,常致月经后期、量少,经行不畅,甚或痛经等;若肝气亢逆, 或肝火亢盛, 疏泄太过, 血不循经, 常致月经前期、 量多, 崩漏等。临床治疗此类病症, 常注重调肝。 此外, 女子按时排卵, 也受肝气疏泄的调节。 相对于男子而言,肝的疏泄机能对于女子生殖更为重要, 故有“女子以肝为先天” 之说。

2.主藏血

      肝主藏血, 指肝具有贮藏血液、 调节血量和防止出血的机能。

(1) 贮藏血液 肝藏血

      有“血海”之称,其意义概括起来有如下四个方面:一是濡养肝及其形体官窍。 肝内贮藏的血液, 即肝血, 除濡养肝脏本身外, 还输布至其形体官窍,濡养筋,爪,目等,维持其正常的机能。《素问·五脏生成》云:“肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄.” 若肝血不足, 濡养机能减退,筋、爪,目等常出现异常。如血不荣筋则致肢体麻木,筋脉拘挛、肌肉颤动、手足疯等; 血不养目则见目涩,目花,目珠刺痛等;血不荣爪则见爪甲脆薄、 干枯、 易于折断等。二是为经血生成之源。 女子月经来潮,与冲脉充盛、 肝血充足及肝气畅达密切相关。冲脉起于胞中而通子肝。 肝血充足,肝气畅达则肝血流注冲脉,冲脉血海充盛则月经按时来潮,故说肝血为经血之源,并将肝与冲脉并称为“血海”。若肝血不足,常致月经量少, 甚或闭经. 三是化生和满养肝气。 肝内贮藏充足的血液, 能够化生和濡养肝气,维护肝气的充沛及冲和畅达,使之发挥正常的疏泄机能。若肝血不足,则致肝气的化生不足,出现疏泄不及的病证。四是化生和濡养魂,维持正常神志及睡眠。魂乃神之变, 属神志活动的范畴。《类经 ·脏象类》公:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也.”魂由肝血化生和涵养,《灵枢·本神》说:“肝藏血,血舍魂。”肝血充足,则魂有所舍而不安行游离。若肝血不足, 血不养魂,则魂不守舍,而见失眠、多梦、梦魇、梦游、梦呓或幻觉等症.

(2)调节血量

      一般情况下,人体各部分血量是相对恒定的,但又随着机体活动量、情绪、外界气候等因素的变化而变化。 如剧烈运动或情绪激动 时, 外周血流量增加;而在安静或休息时,外周血液分配量则减少。《紫问·五藏生成》说:“人卧则血归于肝。” 唐代王冰注解说: “ 肝藏血,心行之, 人动则血运于诸经, 人静则血归于肝脏。 何者? 肝主血海故也。” 这种变化是通过肝主疏泄与主藏血的协同作用来实现的。

      肝调节血量的机能, 以贮藏血液为前提。 只有充足的血量贮备, 才能有效地进行调节。 而肝血的外流诸经和回归肝脏, 又受肝气疏泄作用的调节。

(3) 防止出血

      肝为藏血之脏, 具有收摄血液、防止出血的机能。 《杂病源流犀烛·肝病源流》说:肝“其职主藏血而摄血.”关注微信公众号：“岐黄名媛艾灸百科”，学习名媛艾灸养生

肝防止出血的机理, 大致有三个方面: 一是肝气能收摄血液。 肝气充足, 则能固摄肝血而不致出血; 二是肝气疏泄,畅达气机, 维持血液运行通畅而不 出血。 若肝气亢逆,疏泄太过,血随气逆,可导致出血;三是肝主凝血。肝之阴气主凝敛,肝阴充足,肝阳被涵, 阴阳协调, 则能发挥凝血作用而防止出血。 明· 章潢 《图书编》 说: “肝者, 凝血之本。”肝藏血机能失职引起的出血, 称 “肝不藏血”。 “肝不藏血” 的病机大致有三: 一是肝气虚弱, 收摄无力。 如 《丹溪心法 · 头眩》 说: “吐衄漏崩,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行。” 二是肝火亢盛, 灼伤脉络,迫血妄行。 三是肝阴不足, 不能凝敛血液于肝脏, 反而虚火内扰, 引起出血。 肝不藏血可见吐、 衄、咯血, 或月经前期、 崩漏等出血征象。 三种情形可从出血的多寡、 血出之势及兼症等方面对其病机和证加以鉴别。 其中气虚者宜补肝气, 兼补脾气;火旺者宜清肝火, 降肝气; 阴虚者宜滋阴制阳。肝主疏泄和藏血机能是相互为用、 相辅相成的。 肝内贮藏充足的血液, 可涵养肝气, 维持肝气的冲和调达, 以保证疏泄机能的正常发挥; 血液藏于肝中, 以及肝血输布外周, 或下注冲任形成月经, 又需要在肝气疏泄作用的调节下完成.

(ニ)生理特性

1. 肝为刚脏

      肝为刚脏, 指肝具有刚强躁急的生理特性。 肝在五行属木, 木性曲直, 故肝气具有柔和与伸展畅达之能;肝气疏泄,畅达全身气机,性喜舒畅而恶抑郁;肝内寄相火,主升主动。以上皆反映了肝为刚脏的生理特性。 临床上, 肝病多见因阳亢、 火旺、 热极、阴虚而致肝气升动太过的病理变化, 如肝气上逆、 肝火上炎、 肝阳上亢和肝风内动等,从而出现眩晕、 面赤、 烦躁易怒、 筋脉拘挛, 甚则抽搐、 角弓反张等症状, 也反证了肝气的刚强躁急特性。 治疗多用镇肝补虚、 泻火滋阴、 以柔克刚等法, 以合木之曲直特性。

      由于肝气易亢易逆, 肝脏有病,常可延及其他脏腑, 导致五脏六腑的病变, 故有“肝为五脏之贼” 之说。

      肝为刚脏与肺为娇脏相对而言, 肝气主左升, 肺气主右降,左升与右降相反相成,刚脏与娇脏刚柔相济。若肝气升本力太过, 肺气肃降不及, 则可出现 “左升太过, 右降不及” 的肝火犯肺的病理变化。

2. 肝气升发

      肝气升发,指肝气向上升动,向外发散以调畅气机的生理特性.肝在五行属木,通于春气。 春为四季之始, 阳气始发, 内孕生升之机。 比类春天树木生长伸展、 生机勃发之性, 肝亦具有生长升发、 条达舒畅的特性。 肝气升发能启迪诸脏, 使诸脏之气生升有由, 则气血冲和, 五脏安定, 生机不息。 如《杂病源流犀烛·肝病源流》说: “肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化。”

      肝气升发有度, 有赖于肝阴与肝阳的协 调。肝阴主凉润、 柔和,肝阳主温暖、 升动。肝阴与肝阳协调,肝气才能柔和而升发,发挥疏泄、畅达气机之能。肝阴不足,易导致肝阳偏盛而升发太过,出现肝火上炎或肝气亢逆的病变;肝阳不足而肝阴偏盛,易发生升发不足,出现肝脉寒滞的病变。

(三)与形,窍、志液、时的关系

1. 在体合筋, 其华在爪

      筋,附着于骨而聚于关节,具有连接关节,肌肉,主司关节运动的机能。《素问·五藏生成》 说: “诸筋者, 皆属于节。” 筋依赖肝血和肝气的濡养, 故称肝在体合筋。肝血充足,筋得其养,运动灵活而有力,《素问·阴阳应象大论》称为“肝生筋”。肝血充足, 筋力强健,运动灵活,则能耐受疲劳, 故又称 肝为“罢极之本”。 若肝血亏虚, 筋脉失养, 则运动能力减退。 老年人动作迟缓不便, 容易疲劳, 正在于肝血、 肝气衰少而不能养筋之故。 《素问·上古天真论》说:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动。”关注微信公众号：“岐黄名媛艾灸百科”，学习名媛艾灸养生

      爪,即爪甲,包括指甲和趾甲,乃筋之延续,故有“爪为筋之余”之说。《素问·六节藏象论》 说:“肝者……其华在爪。' 爪甲赖肝血和肝气的荣养, 肝血、 肝气的盛衰及其作用的强弱,可从爪甲的色泽与形态上表现出来,故称肝之华在爪。肝血充足,则爪甲坚韧,红润光泽;肝血不足, 则爪甲萎软而薄,枯而色夭,甚则变形、脆裂。

2. 在窍为目

      目, 又称 “精明”, 为视觉器官。 目的视觉机能, 主要依赖肝血的濡养和肝气的疏泄,故称肝在窍为目。《素问·五脏生成》说:“肝受血而能视。” 《灵枢·脉度》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。” 《灵枢·经脉》说:“肝足厥阴之脉……连目系.” 肝血充足, 肝气调和, 循经上注眼目, 则目能视物辨色。 若肝阴肝血不足,则易导致两目干涩、 视物不清、 目 眩、目眶疼痛等症; 肝经风热则见目赤痒痛;肝风内动则见目睛上吊、两目斜视;因情志不畅,致肝气郁结,久而火动痰生,蒙蔽清窍,可致二目昏蒙, 视物不清。 由于肝与目在生理病理上关系密切, 临床上凡目疾以治肝为主。

除肝之外, 目的视物机能还依赖于五脏六腑之精的濡养。 《灵枢 ·大惑论》说:“五脏六腑之精气, 皆上注于目而为之精, 精之窠为眼, 骨之精为瞳子, 筋之精为黑眼,血之精为络, 其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束。” 后世在此基础上发展了“五轮”学说, 为眼科疾病的辨证论治奠定了理论基础。

3. 在志为怒

      怒是人在情绪激动时由肝之精气对外界环境剌激的应答而出现的正常情感反应,故为肝志。 怒志人皆有之, 一定限度内的正常发泄不仅对人体无害, 反而有利子肝气的疏导和调畅。 但大怒或郁怒不 解则易于伤肝, 造 成肝气疏泄失调:前者可致肝气升发太过、 疏泄过亢; 后者可致肝失疏泄,肝气郁结, 故又有 “怒伤肝” 之说.

      怒以肝之气血为生理基础,故肝之气血失调常可引起怒志的异常改变。《素问·调经论》说:“血有余则怒。'《灵枢·本神》说:“肝气虚则恐,实则怒.'当肝气过亢,或肝阴不足, 肝阳偏亢时,常可表现出易于激动,情绪失控,易于发怒。 肝气虚、肝血不足, 则易于产生郁怒之变。 临床上, 治怒当调肝: 郁怒以疏肝之法,大怒以平肝之法。《杂病源流犀烛》 指出: “治怒为难, 惟平肝可以治怒, 此医家治怒之法也.”

4. 在液为泪

      泪从目出,由肝精肝血经肝气疏泄于目而化生,有濡润眼球,保护眼睛的机能。正常情况下, 泪液分泌适量, 既能濡润眼球, 又不至外溢。 但当异物入眼时, 泪液即可大量分泌,起到排除异物和清洁眼球的作用。此外,极度悲哀时,泪液也可大量分泌。肝脏机能失调常可导致泪液的分泌、 排泄异常。 如肝血不足,可见两目干涩; 肝经风热或肝经湿热, 则见目眵增多、 迎风流泪等。

5. 与春气相通应

      春季,阳气始生,生机萌发,万物欣欣向荣,属阴中之阳的少阳。人体之肝气升发,疏泄,喜条达而恶抑郁,故与春气相通应。肝气随春而盛,升发而畅达。时至春日, 人体气血亦随 “春生” 之气而生生不息, 故养生家主张春三月 “夜卧早起, 广步于庭”(《素问·四气调神大论》),保持心情开朗舒畅,力戒暴怒忧郁等,以顺应春气的生发和肝气的畅达之性。 春季 肝气应时而旺, 若素体肝气偏旺、 肝阳偏亢或脾胃虚弱之人在春季易于发病, 可见眩晕、 烦躁易怒、 中风昏厥, 或情志抑郁, 或两 胁肋胀痛、

附: 肝精、 肝血 肝气、 肝阴、 肝阳的生理作用

      肝精, 是一身之精分藏于肝的部分, 由发育过程中分藏于肝的先天之精及脾气 “散精于肝” 的水谷之精相合而成。 肝精主要以与 肝血相融合的形式存于肝内。蟹曙幸言象不肝血, 即肝所藏之血。 肝精、 肝血是肝机能活动的物质基础, 也是胆汁(精汁)的化生之源。 肝精、 肝血濡养目、 筋、 爪, 化生和涵养魂与怒。 肝精、 肝血亏虚, 筋、目、 魂、 怒等不得濡养或涵养, 则出现头昏眼花、 夜盲、 梦呓、 易怒,或肢体震颤等征象。

      肝气是一身之气分布于肝的部分, 由肝精、 肝血化生, 是推动和调控肝机 能活动的一类细微物质。 肝气具有升发的特性, 能畅达全身气的 运行, 进而调畅血液与津液的运行输布, 调畅脾胃之气的升降, 调畅胆汁的分泌与排泄, 调畅情志活动, 调畅男子泄精 女子排卵和月经等。

      肝阴是肝气中具有凉润、宁静、 抑制作用的部分, 肝阳是肝气中具有温煦、 推动、兴奋作用的部分。肝阴与肝阳协调,肝气冲和条达。肝阴不足则肝阳偏亢,可见眩晕、头痛、 耳鸣、 目濯、少寐、 急躁易 怒,脉 弦 细等症;阳亢化凤又 可见抽搐, 掉摇等膝.肝阳虚衰则肝阴偏盛,肝脉寒滞,可见少腹冷痛拘急,或小腹隐痛而畏寒,囊冷阴混或阳瘘, 四肢厥冷, 巅顶疼痛, 舌淡苔白滑, 脉沉缓等症.

      肝精、 肝血、 肝气、 肝阴、 肝阳都是内涵相对独 立 的概念, 其 生理作 用和病机特征也各有不同。肝精、肝血不足常见筋目不得濡养的表现;肝气不足常见疏泄不及的表现; 肝阴虚常见虚热及虚性亢奋的表现;肝阳虚则见虚寒及筋脉拘急的表现。