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早晨，同事在审阅昨天痰涂片时，把手中已经放下的一张片子又拿回到显微镜的载物台上看了又看，绝大多数痰样本由于采集于机体有菌部位，绝大多数情况下镜下可以见到呼吸道定植的多种细菌（阳球、阴球、链球、阴杆两种或两种以上），手中的这张片子，显微镜下的景象却有点不同以往，除背景大量机化后的中性粒细胞外，紫黑色球形（成双、链状）的单一菌种布满整个视野（下图2、图3）。 1：患儿血培养转SBA35℃ 5% CO2 18-24h； 2：患儿痰培养涂片（革兰染色×1000）； 3：患儿痰培养涂片（革兰染色×1000）； 4：患儿痰培养SBA 35℃ 5% CO2 18-24h（OPTOCHIN敏感试验） 用同事当时的原话就是：患儿的机体像是被该类细菌占领？带着心中疑惑，我们第一时间查阅了患儿病历。 案例经过 患儿，女，1岁7月，以发热、咳嗽、喉中有痰6天，闷喘，呻吟1天余，加重半天为代主诉入院。 6天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高38.0℃，轻咳，喉中有痰，不易咳出，无呕吐、抽搐等，就诊于基层卫生院，予口服药物，灌肠等治疗4天，2天前体温正常，未再次服药；1天余前患儿出现闷喘，呻吟，伴精神差，饮食减少，仍有咳嗽，喉中有痰，至当地诊所给与诊疗，未给予特殊治疗，半天前患儿呻吟明显加重，遂急至县医院，给予吸氧，雾化、“阿糖腺苷，甲泼尼龙琥珀酸钠”输注，去乙酰毛花苷强心、呋塞米利尿等治疗，效差。 TIPS 阿糖腺苷具有广谱抗病毒活性。甲泼尼龙琥珀酸钠属合成的糖皮质激素，其高浓度的溶液特别适合治疗一些需要强效并具有快速激素作用的病变。甲基强的松龙具有强力抗炎作用、免疫抑制作用及抗过敏作用。 1入院查体 T37.2℃，嗜睡状，呻吟状，皮肤弹性正常，面色灰，口唇发绀，咽充血，颈部无抵抗，呼吸促，56次/分，节律规整，可见点头呼吸，鼻翼煽动，吸气三凹征，双肺呼吸音粗，对称，心率178次/分，律齐，心音钝，心前区未闻及病理性杂音。腹软，无肌紧张，肝脏右肋下3.5cm，质软，脾肋下未触及。 2实验室检查 血气分析 PH：7.35，PO2：67 mmHg， PCO2：41 mmHg，Na+：126 mmol/L， K+：4.4mmol/L，Ca2+：1.2 mmol/L， Glu：4.4 mmol/L，Lac：1.9 mmol/L， HCO3-:22.6 mmol/L， TCO2：23.9 mmol/L， BE：-3.0 mmol/L，SO2：92% 血常规结果 血生化结果 案例分析 结合患儿病程起初以咳嗽、发热为首发症状就诊，得出呼吸系统感染性疾病的初步判断不困难，短短6天内的3次就诊，逐渐加重的体征，一方面提示病情的进展，另一方面也反映出前期治疗效果并不理想，结合随后患儿痰、血培养中肺炎链球菌（图1、图4）的检出、生化指标、血常规、血气分析报告中的多处异常，提示患儿自入院时除最初的肺部细菌性感染外，还合并有呼吸衰竭、心力衰竭、菌血症、凝血功能障碍、免疫功能低下（粒缺）等全身性、多系统、多脏器损伤，以上种种感染导致的严重并发症，无疑给随后的抢救埋下了隐虑，虽然后续的抗感染治疗选择了亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺的强强组合，CPAP呼吸支持、利尿、强心保护脏器等多手段的综合治疗，最终仍未扼制住患儿病情进展，该患儿于入院后第三天（2.17凌晨2.00）宣布临床死亡。 TIPS 肺炎链球： 1886年，最初由美国陆军医生乔治·斯特恩伯格和法国化学家路易斯·巴斯德同时独立分离。该菌自1920年起被称为肺炎双球菌，因为其在革兰染色痰中的特征性（成双）表现。 1974年，因其与链球菌相似性。它又被重新命名为肺炎链球菌，肺炎链球菌是3月龄以上儿童细菌性脑膜炎最常见的病原菌，通常无症状地定植于健康携带者的呼吸道，鼻窦和鼻腔。然而，在免疫系统较弱的易感个体中，如老年人和幼童，这种细菌可能会致病，它通过人与人之间的直接接触或者飞沫传播，也是儿童血流感染、急性中耳炎、社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）、脓胸、鼻窦炎的常见病原菌，偶尔也会引起腹膜炎、蜂窝织炎、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎等[1]。 2岁以下儿童人群基数IPD发病率最高，为100/10万~200/10万。中国2000年分别发生26万余例肺炎链球菌肺炎病例和900余例肺炎链球菌脑膜炎（pneumococcalmeningitis, PM）病例，病死率分别为4%和8%[2]。 一点想法 一张异常痰涂片的背后，儿童期常见的肺炎链球菌所致感染，8天的时间，从轻症的咳嗽、发热发展至后期严重的多脏器、多系统的严重并发症，直至生命逝去。 查看患儿病程首页得悉，患儿平素体健，并非易病体质，基本可以排除先天性免疫缺陷病的可能，那么在发病的前6天里，患儿的机体里到底发生了什么？使得原本应该上调的免疫应答迟迟未能显现，取而代之的反而是严重的中性粒细胞缺乏。 背后的原因到底是感染后继发的免疫功能受损，还是存在药物性的免疫功能抑制，病史中注明的非甾体抗炎药的使用是否有充足的依据及完善的患儿免疫功能的评估，我们不得而知，但从患儿入院起，粒细胞的严重缺乏，无疑加速了致病菌侵蚀机体的进程，也把患儿推向了死亡的深渊。 本案例的价值就在于，倒推式、整合的实验室数据判断，临床诊断思维的培养、建立，有时候就源自我们手头最日常、最普通的一次涂片开始！面对太多太多的医学上的难解之谜，我们亦还有更远，更长的路要走！ [1] 维基百科：streptococcuspneumoniae. [2] 中华医学会儿科学分会感染学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童肺炎链球菌性疾病诊治与防控建议[J].中华儿科杂志,中华儿科杂志,2018,56(8) : 564-570.  说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 编辑：徐少卿 审校：陈雪礼  ➤《检验医学那些事儿》长期征文，稿费最高2400元！  |
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