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恶性心律失常的急诊判定与救治
“恶性”心律失常主要指室性心律失常，如持续室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）和某些非持续室速，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常。近年来，很多有关心律失常处理的指南相继问世或更新。
处理恶性心律失常是急诊医生的重要任务，作为急诊医生，要了解恶性心律失常急诊判定的特殊性。就诊于急诊的患者往往病情危急，医生并无充足的时间详细了解病史并完成相关检查；即便情况允许，能够获得的病史资料也十分有限，并且急诊医生没有充裕的时间去请示或等待会诊。那么，当一个心律失常的患者来到急诊室，应遵循怎样的原则进行处理？
恶性心律失常的判定
判断血流动力学情况为首要任务
2005年心肺复苏指南中指出，对于急诊患者的救治，不要求拘泥于清晰的诊断、完美的程序，而是强调要“快”。
患者进入急诊室，医生在对其进行初步检查后，首要任务就是判断其血流动力学情况。如患者已丧失意识、出现心源性脑缺血，心电图提示快速心律失常，则已无进行任何评价的余地，须立即终止心律失常，常须使用电复律。
对于意识清醒的患者，也要评价其血流动力学情况。所谓血流动力学不稳定，是指患者出现明显心力衰竭的表现、剧烈胸痛、低血压及休克等。此时，亦须立即考虑电复律治疗，在此之前甚至不推荐使用12导联心动图检查来明确心律失常的性质。
只有对于血流动力学稳定的患者，才推荐行12导联心电图检查进一步明确诊断。
病史和心电图采集
追问病史
如患者病情允许，医生在采集病史时除了对其疾病情况进行询问外，要特别注意收集有关心律失常的资料，如既往是否有过类似发作、曾考虑的诊断以及有效治疗的措施等。如患者能够提供既往诊治记录，将会给临床工作带来较大帮助。值得注意的是，临床处理不可因等待以往病史资料采集而延迟。
采集心电图
对于血流动力学相对稳定的患者，心电图是重要的检查方法。在急诊情况下，对心电图诊断的要求亦存在其特殊性。
单形宽QRS心动过速 对于单形宽QRS心动过速 ，虽然目前的诊断方法较为多样（如Brugada四步法等），但这些方法在急诊的应用受到限制。我们不可能要求所有急诊医生都掌握这些十分难记的步骤，且医生所作的诊断也并非百分之百正确。
在急诊情况下，如遇一个宽QRS波心动过速，最重要的是寻找室房分离的证据。如能找到室房分离的证据，则可肯定是室速无疑。若难以分辨（此情况多见），则不必浪费时间与精力去鉴别，直接诊断为“宽QRS心动过速”即可。当然，还可根据QRS波是否整齐来进一步判定其性质。但之所以允许“宽QRS心动过速”的诊断，是因为在现行心肺复苏指南中，无论是哪种机制所致，均按照同一原则进行处理。
多形宽QRS心动过速 对于多形性宽QRS心动过速，一个重要步骤是判定有无QT间期延长。有QT间期延长，特别是具有典型间歇依赖现象者为尖端扭转性室速，否则为一般多形性室速。因处理方法完全不同，故二者的鉴别十分重要。
上述两种情况在临床上极易混淆。对于疑似尖端扭转性室速者，还要进一步对其原因进行判定。除部分患者为先天性长QT综合征外，多数患者为获得性长QT综合征。
对于上述患者，须了解可能导致QT延长的各种原因，特别是有无药物性长QT存在，而相关药物已不止是抗心律失常药，几乎包括了各个系统的治疗用药，如某些抗生素、抗组胺制剂及抗抑郁药等。目前，已有对上述患者进行危险分层的方法，并提倡进行QT监测，预防扭转性室速的发生。不伴QT延长的多形室速多有诱因，如缺血，心衰，缺氧等。
诊治策略
去除诱因，治疗原发病
恶性心律失常的急诊救治策略现已十分明确，因其具有反复发作的特点，虽可采取措施终止其发作，但为了预防复发，须尽快去除诱因和处理原发病。
如对于急性冠脉综合征合并严重心力衰竭、伴发室颤或室速的患者，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常亦能得以控制。
去除诱因 某些诱因可直接导致心律失常，如电解质紊乱（特别是低血钾）或抗心律失常药物引发扭转性室速等，应予纠正。
治疗原发病 强调遵循循证医学证据对引发恶性心律失常的原发病进行治疗。在心肌梗死急性期，除了对可影响血流动力学的心律失常进行处理外，须尽可能地进行血运重建，并使用血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板制剂、他汀类药物和β受体阻滞剂，方可从根本上减少恶性心律失常的发生。
对于恶性心律失常本身，终止其发作往往是必需、也是最为紧急的步骤。有时可因原发病未得到很快诊断或处理，心律失常即已造成患者严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速。
临床处理思路改变
为体现急诊处理的效率，目前对恶性心律失常的处理思路出现明显变化。
主要改变包括：①将心肺复苏（CPR）和除颤推荐为首选治疗方式；②室颤和无脉搏室速的电复律由过去逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次；③把药物治疗的重要性（包括肾上腺素和抗心律失常药）放在了第二位的位置上，且不再具体规定给药时机。
上述思路的改变，虽无更多循证医学证据，但获得了专家们的共识。
药物治疗
对于除颤不成功的室颤或无脉搏室速，在使用肾上腺素后，应首选胺碘酮；同时，临床医生所熟知的利多卡因（虽未得到较多研究证实其疗效）副作用相对较小，仍作为一个可选药物放在胺碘酮之后，在无胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌时使用。
镁剂只作为治疗扭转性室速的药物使用。血流动力学稳定的宽QRS心动过速也可能是恶性心律失常，药物可选择胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔，也可直接电复律。
胺碘酮可在多种心律失常情况下使用，但使用方法有所不同。在心肺复苏情况下，推荐300 mg快速静脉输注，在循环尚未恢复时不需要静脉滴注维持。而对宽QRS心动过速，应给予150 mg稀释后缓慢注射，其后多需静脉维持。
在处理长QT所致扭转性室速时，首要处理就是停用可致QT延长的药物。在患者用药复杂的情况下，要发扬“穷追不舍”的精神，直到找出可能的药物，如不详，一切可能引发心律失常、并非必须使用的药物都要停用。补镁、补钾是基本治疗，起搏器可用于伴随心动过缓的患者，不主张使用抗心律失常药。对于一般多形性室速，重要的是去除可能的原因，如缺血、低氧、急性心力衰竭等，在此基础上可以适当使用抗心律失常药物。
指南建议
今年公布的欧洲心房颤动指南中明确指出，急诊心房颤动的处理有两个重要目标，一是预防血栓栓塞，二是维持血流动力学稳定。对于有血流动力学改变的心房颤动患者，首先考虑室率控制，若效果欠佳、患者仍有症状，应考虑转复心律治疗。对于血流动力学不稳定的心房颤动患者，推荐电复律治疗，只有稳定且控制室率后仍有症状的患者才可考虑药物转复治疗。
恶性心律失常
中文名 :恶性心律失常
导 致 :患者晕厥甚至猝死
原 因 :短时间内引起血流动力学障碍
范 围 :室颤、室速、多形性室早、 阵发性
室上性心动过速
概念
恶性心律失常指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。
恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。
简介
恶性心律失常
恶性心律失常是指具有心源性猝死危险的心律失常，主要是连续性的室性心动过速、心室扑动和心室颤动，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常，如房颤等。恶性心律失常通常为器质性心脏病的伴随状态，尤其是在急性冠脉综合征中发生率较高。恶性心律失常的症状多种多样，通常以突发性晕厥、低血压、休克、意识障碍和严重心力衰竭为主要表现。[2]
类型
①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。
②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。
③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。
④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。
⑤特发性心室扑动或（和）心室颤动。
发生率
由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达30%以上。现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。
治疗
一旦确诊为恶性心律失常，必须立刻救治，即尽快去除诱因，积极处理原发病，进行24小时监护，给予电复律、除颤药物（肾上腺素、胺碘酮、比索洛尔等）治疗或植入埋藏式心脏复律除颤仪，以争取逆转和控制恶性心律失常。[2]
危害
1、恶性心律失常是有患有血流动力学后果的持续性室速和室颤病症的患者，心律失常患者有明确的器质性心脏病，如：冠心病、心肌病、心力衰竭等，恶性室性心律失常的患者要进行一级或二级预防治疗。因此，这是属于患有恶性心律失常的危害之一。
2、处于恶性心律失常阶段的患者，基本上是治愈不了的。这是最为严重的恶性心律失常的危害。心脏起博器是物理疗法典型产品，是在临床上与创伤手术结合治疗目前最有效治疗恶性心律失常的方法。植入心脏起博器的患者，心脏如果没有其他问题，在心脏起博器的帮助下，患者的心律异常是随时得到调整，确保心律失常患者安全无恙。
3、临床统计，早年在恶劣环境、特殊工作、重体力者、军人、运动员等职业的人群，患恶性室性心律失常的比高于普通人群数十倍。[3]
预防
积极治疗原发病，其中血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物的应用，可减少恶性心律失常的发生；服用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以防血管内血栓形成；对有恶性心律失常倾向的患者给予胺碘酮治疗，以有效纠正心律失常，防止恶化。
恶性心律失常即室颤和快速或多形室速，常可引起心源性猝死，治疗时除心肺复苏的常规步骤外，还应注意处理快速室性心律失常或心动过缓。
目前对于心源性猝死的治疗主要包括以下几种：
1、电复律--电复律是处理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法，如屡除屡发者还应静脉用胺碘酮，对心动过缓所致者应进行临时起搏。
2、人工心肺复苏--心源性猝死患者如没有条件进行电复律或临时起搏，或电复律后不能恢复自身心律时需进行人工心肺复苏。
3、应用抗心律失常药--快速心律失常性心脏猝死患者在采取标准心肺复苏措施的过程中应经静脉应用抗心律失常药，如静脉应用胺碘酮300mg，以提高院外心脏骤停患者的成活率。
4、植入ICD--非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心脏骤停患者可植入心律转复除颤器，无条件置入者可以口服胺碘酮或索他洛尔。
恶性心律失常的急救护理
发表于 2012-05-23已阅读2607次
1 基础生命支持 ①绝对卧床休息并立即给予持续中流量氧气吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气促等症状;②严密心电监护。心脏危象往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏信息，心电图的表现是识别症状的重要依据，故心电监护及心电图检查对恶性心律失常的识别至关重要。护理人员应认真监护病人心电波形，当出现频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速时应立即通知医生。注意电极片贴放的位置要避开电复律的位置。③迅速建立2条静脉通路 该类病人病情发展快，使用药物复杂，只有保持有效的静脉通路，才能及时有效的用药。应保留2路静脉通道，一路静脉输注抗心律失常药物，同时另一路可以静脉输注营养心肌等药物。建立静脉通道时首选一次性静脉套管针，为使急救药尽快显效，同时考虑到有些病人需行急诊介入手术，为方便医生手术，应首选左侧上肢静脉(如前臂静脉、头静脉)穿刺和给药，以提高病人抢救成功率。④训练病人在床上排便，保持大便通畅 向病人解释用力排便可使心脏负荷增加，加重心肌缺血和氧耗，并可诱发严重心律失常,应避免过度用力或屏气，如排便困难应及时告知护士，采取相应措施。在排便过程中密切监护心电图，发现异常及时处理。
2 正确及时心肺复苏是抢救的关键 在心室颤动发生后，病人将在4 min～6 min内发生不可逆性脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。因此，恶性心律失常的抢救必须在最短时间内控制，准备好各种抢救仪器和药品，将除颤仪、人工呼吸机、吸引装置、氧气装置、气管插管、切开包等所需物品放在适当位置，以防因器械不到位而丧失或延误抢救时机，并预先将导电糊均匀涂在电极板上，发生室颤立即给予非同步电除颤。
3 抗心律失常药物的应用及生命体征的监测 抗心律失常药物的正确合理应用是抢救成功的关键之一。胺碘酮作为抗心律失常的首选药物，其主要副反应是低血压和心动过缓，预防的方法是减慢给药速度，同时胺碘酮对血管的刺激较大，静脉应用时极易引起化学性静脉炎，最好使用中心静脉给药。但由于病人病情变化突然，临床有时候没有进行中心静脉导管留置的条件，在这种情况下，要尽量选择上肢较粗大的静脉给药，选择较细的导管进行留置，避免选择下肢远端静脉。同时在给药时应严格控制滴速，特别是躁动病人，易使针头脱落或输液管打折而中断给药，发生心搏骤停。因此在连续心电监测的同时，应密切观察生命体征的变化及临床表现，15 min记录1次病人的意识、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化。严密观察病人有无胸闷胸痛加重、呼吸困难、血压下降等心源性休克、心力衰竭并发症的发生。
4 心理护理 恶性心律失常病人发病突然，并伴有心悸、胸闷、气促等不适，一般均有不同程度的紧张、恐慌、甚至濒死感。因此在病人病情平稳时，应允许家属陪护以激励病人的求生欲，并向病人及家属讲述心理因素在疾病治疗过程中的重要性，使病人注意休息，坚持治疗，减轻思想负担。对需安装起搏器或介入手术的病人应以通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、效果，强调手术的安全性，消除紧张不安情绪，通过及时有效沟通，缓解病人的精神压力，做好家属的思想工作，避免外界刺激，从而取得病人和家属的积极配合。
5 转运途中的护理 对需住院或做介入治疗和安装起搏器的病人，通知相关科室提前做好准备，电梯等后勤保障准备到位，与转入科室护士做好病情、处置与用药情况的交接班。转运时搬动病人要注意平稳，动作轻柔，用平车运送病人时推车不可过快，保持输液管通畅。一般取平卧位，头偏向一侧，携带有心电监护装置的除颤器、氧气袋、病历、护理记录等，备好各种抢救物品和药品，由医护人员护送，全程监测病人心电图和意识变化，随时随地做好抢救准备工作。 |
