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基础知识 (一)前列腺癌的发病有什么原因？ 引起前列腺癌的危险因素尚未明确，但是其中一些已经被确认。最重要的因素之一是遗传。如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加一倍。外源性因素会影响从所谓的潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素。其他危险因素包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄人。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。
（二）前列腺癌分为几期？ 前列腺癌的分期以临床检查结果为依据，对癌种发展程度进行判断，有助于了解病变范围，判断预后及拟定治疗方案，现在临床常采用国际TMN分期标准，以原发肿瘤的大小，局部淋巴结侵袭情况及远处转移情况为标准对前列腺癌进行的判断。 1、T表示前列腺癌原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE和MRI来确定，前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期。 T0：无前列腺癌原发肿瘤的准确依据。 T1：直肠指诊不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤。 T1a：偶发肿瘤体积瘤体积小于切除组织的5%。 T1b：偶发肿瘤体积瘤体积大于切除组织的5%。 T1c：前列腺穿刺活检发现的肿瘤(如由于PSA升高)。 T2：局限于前列腺内的肿瘤。 T2a：前列腺肿瘤限于单叶的1/2。 T2b：肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶(1/2-1)。 T2c：肿瘤侵犯两叶。 T3：肿瘤突破前列腺包膜。 T3a:肿瘤侵犯前列腺包膜(一侧或两侧)。 T3b：肿瘤侵犯精囊。 T4：肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它邻近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁。 2、N代表前列腺癌局部淋巴结侵袭情况，N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20ng/m1和Gleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%，可行保留淋巴结切除手术。 Nx： 局部淋巴结转移未知。 N0： 无局部淋巴结转移。 N1： 有局部淋巴结转移。 3、M代表前列腺癌的远处转移情况，主要针对骨骼转移，骨扫描，MRI、X光检查是主要的检查方法。 Mx：远处转移无法评价。 M0：无远处转移。 M1：有转移。 M1a：有区域淋巴结以外的淋巴结转移。 M1b：骨转移(单发或多发)。 M1c：其它远处器官转移(伴或不伴骨转移)。 4.组织病理学分级(G) Gleason分数被认为是最好的分级方法，因为它不仅考虑到前列腺癌固有的异质性，而且有重要的预后价值。采用原法和继发型式（如果范围均为1-5）并得出总的分数，可能范围为2-10（如果发现病变的单一病灶，应报为两个分数，例如，若发现Gleason3病变的单一焦点，应计为3＋3） Gx 无法分级 G1 分化良好（轻度间变）（Gleason2-4） G2 中度分化（中度间变）（Gleason5-6） G3-4分化较差或未分化（间变明显）（Gleason7-10） 5.临床分期 I期： T1a N0 M0 G1 II期： T1a N0 M0 G2,3-4 T1b NO M0 AnyG T1c NO M0 AnyG T1 NO M0 AnyG T2 NO M0 AnyG III期：T3 NO M0 AnyG Iv期： T4 NO M0 AnyG AnyT N1 MO AnyG AnyT AnyN M1 AnyG （三）得了前列腺癌还能活多久？ 需根据病情、治疗效果、调护等方面来定。 （四）年轻人会得前列腺癌么？ 尸检结果表明，随着年龄的增加，前列腺腺癌的发病率也上升，而且组织学检查越广泛发病率也越高。它主要发生在50岁以上的男性，偶而发生于年轻人甚至儿童。 前列腺癌诊断 （一）前列腺癌的早期症状有哪些？ 1.排尿障碍:排尿困难、尿流变细或尿流偏歪,或尿流分叉、尿程延长、尿频、尿急、尿痛、尿意不尽感等,严重时尿滴沥及发生尿潴留。 2.疼痛腰部、骶部、臀部、髋部疼痛,骨盆、坐骨神经痛是常见的,剧烈难忍。 3.转移症状在前列腺癌病人中,转移很常见。约有1/3甚至2/3的病人在初次就医时就已有淋巴结转移,多发生在骼内、骼外、腰部、腹股沟等部位。可引起相应部位的淋巴结肿大及下肢肿胀。 4.全身症状由于疼痛影响了饮食、睡眠和精神,经长期折磨,全身状况日渐虚弱,消瘦乏力,进行性贫血,恶病质或肾功能衰竭。 如发现以上症状者,应及时到正规大医院进行检查,以便及早接受治疗,否则,延误病情的后果是相当严重的。 （二）确诊前列腺癌需要哪些检查？ 1.直肠指检是前列腺癌的首要诊断步骤，方法简便、易行，准确率达80％以上。前列腺癌的指检表现为腺体增大、结节坚硬、表面高低不平、中央沟消失等，晚期病例癌肿可占满两侧叶，并延及膀胱底、精囊、肠壁。但直肠指诊不能单独作出诊断。 2.前列腺特异抗原（PSA）测定为特性异高、敏感性强的肿瘤标记物，目前认为其诊断价值较PAP更高。可作为前列腺癌的病理分类、治疗前后的监测以及早期诊断等方面的预测指标。 3.超声检查是借助插入直肠的特制圆形超声探头，可描出前列腺的切面而反映出病变的范围。可测定肿瘤的大小，是否越出包膜，与周围脏器粘连及转移情况。 4.放射性核素扫描检查常用来诊断前列腺癌的骨转移。用放射性核素99Tc，通过γ摄影可进行全身闪烁扫描。目前放射性核素99Tc扫描是检查前列腺癌骨转移的准确方法，对隐性骨转移特别敏感。 5.CT与MRI检查中，CT可以发现前列腺的异常形态，确定前列腺浸润程度。MRI可以显示前列腺及周围组织的病变程度。 6.前列腺穿刺活检能提供细胞学诊断依据，对早期前列腺癌的诊断具有重要意义。常用方法有：穿刺、抽吸，经尿道和经会阴切开活检等。前列腺活检术、经直肠穿刺已成为最常用的方法，其诊断准确率可达80～95%。经尿道切除镜活检适用于前叶的癌、伴有前列腺增生的潜伏性癌和临床疑有癌而穿刺或抽吸活检阴性者。 （三）前列腺癌检查痛苦么？ 对于前列腺有结节和PSA值明显升高者，通过直肠B超引导下进行经直肠或经会阴作多点穿刺，获取活体组织，然后作病理检查，可以明确诊断。这种检查方法是目前唯一确诊前列腺癌的方法。目前穿刺是按照前列腺体积和超声图像上的分区进行10点以上的穿刺。因为前列腺体积不同、前列腺形态不规则，虽然采取了多点穿刺，但是有时癌病灶较小，一次穿刺可能未获得癌病灶的组织，病理诊断未发现肿瘤细胞。因此，第一次前列腺穿刺活检后病理为良性的老年男性，也应定期检测PSA，观察PSA变化，若PSA持续升高者，建议进行第二次、第三次或更多的前列腺活检。前列腺穿刺活检是有创检查，检查后有可能出现血尿、尿潴留、发热及感染，经直肠穿刺还有可能出现直肠出血。但是，这些检查后的并发症，发生率很低，而且检查前后医生会采取措施预防并发症的发生。 （四）PSA高就是前列腺癌吗？ 前列腺特异抗原(PSA)是由前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白酶,其中85%是以复合体形式存在,只有15%以游离的形式存在于血清中(即F-PSA)。目前认为PSA的正常参考值为:0～4ng/ml(纳克/毫升)。检测血清前列腺特异抗原和游离PSA受多种因素影响,如:①前列腺炎:患了急、慢性前列腺炎6周后,血清PSA才可降至基础值;②前列腺增生:前列腺增生患者血清PSA约23%大于4ng/ml,5%大于10ng/ml;③前列腺癌:血清PSA明显升高,且呈进行性持续升高;④急性尿潴留、憋尿、排便用力、性活动射精后,PSA都可升高,有报道急性尿潴留6周后、射精2天后,PSA值才降至基础值;⑤直肠指诊、前列腺按摩,可增高1倍,前列腺按摩3天后可降至基础值;⑥膀胱镜检查可增高4倍,膀胱镜检查3周后可降至基础值;⑦前列腺穿刺或经尿道前列腺切除术(TURP)后可增高53～57倍,穿刺活检3周后可降至基础值;⑧年龄因素:年龄与PSA呈正相关关系,我国良性前列腺增生患者PSA值各年龄段分别是40岁为0～1.5ng/ml、50岁为0～3.0 ng/ml、60岁为0～4.5 ng/ml、70岁为0～5.5 ng/ml、大于80岁为0～8.0 ng/ml。 （五）前列腺穿刺活检会不会加重前列腺癌病情或造成转移？ 绝大多数情况下，前列腺癌患者要明确疾病的病理诊断就必须进行前列腺穿刺活检，取得前列腺癌组织进行病理检查。在穿刺过程中，由于是采用较细的活检针，而且穿刺得到的癌组织是套在针管内取出的。所以，可以认为前列腺穿刺活检本身基本不会导致前列腺癌细胞的扩散。 （六）确诊了前列腺癌，应该怎么办？ 应该到正规医院肿瘤科或泌尿专科进一步明确分期，从而制定治疗方案。 辅助治疗 （一）什么是前列腺癌的化学药物治疗？ 前列腺癌化疗是常见的治疗方法之一，使用化学药物帮助抑制杀灭癌细胞，控制症状，特别是用于术后辅助治疗，可帮助减少术后并发症的发生，减少复发和转移的几率。但是前列腺癌化学治疗有一定的副作用，在治疗的过程中要注意患者的承受能力。 （二）哪些前列腺癌患者应该进行化疗？ 晚期转移性前列腺癌，经内分泌治疗或放射治疗失败后，可采用化疗。化疗作为前列腺癌治疗方案的一个组成部分，在应用手术或放疗去除局部病灶后，通过化疗消灭潜在的、目前尚无法探测的小病灶。研究表明，转移性前列腺癌用内分泌治疗后病情仍进行性加重者，使用化疗药物后，无论客观指标还是主观症状都可明显改善。单纯化疗虽不能治愈原发病灶，但可延长病人术后生存期，有效率为20%～40%。化疗作为一种治疗手段，虽对于前列腺癌的治疗没有内分泌疗法及放疗效果好，但作为辅助性治疗往往可以起到内分泌治疗及放疗无法替代的效果。 （三）前列腺癌的化疗药物有哪些？通用的治疗方案是什么？ 1.单药化疗可以采用如下药物：甲氨喋呤，强的松每3周重复，或其他药物有环磷酰胺，磷酸雌莫司汀，泰素，阿霉素，表柔比星，顺铂，丝裂霉素，5-Fu等；泰素每周重复，连续6周后休息2周，8周为1疗程。 2.联合化疗：与单药化疗相比，联合化疗被证实有其优越性。目前被认为最有效的是雌莫司汀与硫酸长春新碱或依托泊苷或泰素联合。 雌莫司汀 10mg/kg/d p.o. 长春花碱 4mg/m2/每周，共6周，接着2周休息。 （四）前列腺癌化疗的疗效如何？ 前列腺癌对化疗不甚敏感。米托恩醒和泼尼松联用明显提高患者的生活质量，在过去十几年里被认为是激素非依赖前列腺癌的标准治疗方案，但不提高患者总存活率。最近，两项随机对照研究证明多西他赛联合泼尼松或雌莫司汀能提高对内分泌治疗抗拒的转移前列腺癌的生存率，降低PSA，疗效明显优于米托恩菎25％。因此，目前以多西他赛为核心的化疗方案是激素非依赖前列腺癌的首选治疗方案。 （五）前列腺癌化疗的毒副反应都有哪些？ 1、某些药物可影响生育，导致畸胎。在前列腺癌化疗期间，男性病人应节育。 2、对呼吸系统有毒性作用和不良反应的前列腺癌化疗药物可引起急性化学性肺炎和慢性肺纤维化，甚至出现呼吸衰竭。因此用肺毒性药物（即对呼吸系统有毒性的化疗药物），如争光霉素等，应在用药期间定期检查肺部情况，停药后还要注意随访。发现肺部毒性反应，立即停止前列腺癌化疗。 3、抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板下降。在每次前列腺癌化疗前，都应该做血象检查，如果白细胞的数目若低于（2.5-3）x109/升、血小板（50~80）x109/升，应该暂时停止化疗，遵照医生的医嘱使用升高血细胞药。 4、静脉注射前列腺癌化疗药物时，操作不慎药液外漏可引起局部组织坏死和栓塞性静脉炎。因此，医护人员必须十分仔细，认真加以预防。 5、可不同程度的损害肝脏细胞，出现谷丙转氨酶增高、胆红素上升、肝肿大、肝区疼痛、黄疸等，严重的会引起肝硬化、凝血机制障碍等，所以在用药前和用药过程中，要检查肝功能，及时发现问题，及时解决，必要时停止前列腺癌化疗。6、前列腺癌化疗出现的脱发和皮肤反应并不是所有的病人都有，即使出现也不必过分担忧，因为一般病人停药后，脱掉的头发会重新长出，皮肤的红斑、皮疹和色素沉着也会好转或消失。 7、有些前列腺癌化疗药物对心血管系统有毒性作用，严重的可发生心力衰竭。所以用药前及用药中应检查心电图，发现异常立即停药，及时治疗。对有心脏病变的病人，应避免使用对心脏有毒性作用的前列腺癌化疗药物。 8、在前列腺癌化疗的全身反应中，要数消化系统的毒性作用和不良反应最令患者烦恼，如恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻，以及口腔黏膜溃疡、咽喉炎等。9、泌尿系统的毒性作用和不良反应表现有蛋白尿，少尿或无尿，有的发生血尿。为了能够清楚了解肾脏功能，在用药前和用药过程中均要定期检查，发现问题，及时治疗。 （六）如何对化疗的毒副反应进行预防和护理？ 1.局部毒性：ADM、DDP、PYM等的PH值偏低，因而刺激血管内膜引起静脉炎，而输入碱性较大的溶液，使血管通透性增加，容易渗漏，造成组织损伤。ADM、CTX、5－FU、MMC、DDP等易引起过敏反应,使血管通透性增大,药物外渗。如注射的技术熟练程度、头皮针、导管的质量等以及注射时间长也会引起外渗。化疗药需现配现用,DDP应放在NS或GNS中溶解.CTX不易溶解,但不能加温促其溶解,因其在＞37°C下即失去活性.NH2最不稳定,临时配置（3分钟）。做好解释工作，着重指出药物的刺激性，应告知患者药物外渗的后果，注药时应询问患者局部感受如何，是否有疼痛或异常感觉，如有应立即告知护士，不可勉强难受，以致造成组织坏死。防止药物外渗：对于刺激性强的药物，尽可能从中心静脉给药。具体操作时，应先确认针头在血管内方可推药，顺序应是NS—化疗药（推注时应询问患者的局部感觉如何，以免针头滑出血管、药液外渗）－NS冲洗，减少药物对血管壁的刺激。药液外渗的处理：停止输液、保留针头，接注射器回抽。用利多卡因＋地塞米松封闭，阻断和稀释外渗药液。局部冷敷（草酸铂除外）用50％MgSO4湿敷，至少24h，使血管收缩，减少药物向周围组织扩散。或金黄散和喜疗妥交替敷。提高患肢，报告医生。临床可见，ADR渗漏后常在1～2周出现湿性反应，剧烈疼痛，形成溃疡，甚至广泛侵犯到肌健、韧带导致不可逆的损伤。 2.脱发：因毛囊上皮生长迅速，对化疗敏感。脱发常见于ADM、MTX、CTX、更生霉素的应用。治疗前应向患者做好解释工作，以消除患者的精神压力。可用冰或化学制冷剂、冰帽预防脱发。于用药前5～10min戴上冰帽，注药后维持30～40min，以减少进入头皮的药物，用干毛巾保护耳及颈后，防止冻伤。对恶性淋巴瘤和白血病应禁忌，以防促使脑膜转移。ADM、CTX常引起严重脱发，一般在一次给药后1～2周头发开始脱落，1～2个月达高峰。常引起患者很大的情绪波动。因此应向患者解释，这是化疗引起的，又是可逆的并发症。女患者脱发可戴帽子或假发，不影响美观。 3.心、肝、肾毒性：ADM有明显的心脏毒性。5-FU、CTX等也可出现心脏毒性。主要是心电图异常，一般是可逆的，在用药前、中、后应做常规心电图检查。长期使用MTX后，可发生永久性肝硬化。多数抗肿瘤药物都由肾脏排出。当大剂量应用时，因其代谢产物可溶性差，在酸性环境中易形成黄色沉淀。加以化疗后由于肿瘤组织迅速崩解，易产生高尿酸血症，严重时可形成尿酸结晶，堵塞肾小管，导致肾功能衰竭。因此，对大剂量化疗患者应保持水化、碱化，以减轻肾脏负担。每日的摄入量维持在5000ml以上，使尿量在3000ml以上。并给予碳酸氢钠。每次尿后应测其酸碱度，PH值低于或等于6.5～7.0，如低于6.5，需增加碳酸氢钠用量。正确记录出入量，如入量已足够，尿量仍少，给予利尿剂。CTX已原形排出，若入量不足，易引起出血性膀胱炎，因此，缺水的患者禁忌使用。要树立战胜疾病的信心，有一种积极配合治疗的态度，充分认识自己的疾病，对化疗不望而生畏，可选择性阅读小说、诗歌及抗癌明星的事迹，提高自己的思想境界，开拓视野。接受化疗时学习有关的化疗知识，向患者作耐心的解释工作，告诉他们化疗的一些副作用，并向家属提出注意饮食花样，用食物的色、香、味诱导患者进食。 4.过敏反应：紫杉醇（PTX）为抗癌新药，过敏反应为39％，其中严重过敏反应发生率为2％。表现为支气管痉挛、哮鸣、瘙痒、皮疹、面色潮红、血管性水肿、肢体痛、焦虑不安、低血压。几乎所有的反应发生在用药厚最初10min内，严重反应常发生在用药后2～3min内。为了防止产生的过敏反应，接受PTX的患者应事先进行预防用药。通常在用PTX前12及6h予DXM20mg口服，在PTX之前30～60min肌注苯海拉明50mg，雷尼替丁静点。 （七）什么是前列腺癌的放射治疗？ 前列腺癌的放射疗法就是应用高能物理射线对前列腺癌进行治疗。 (八)哪些前列腺癌患者应该进行放疗？ 前列腺癌患者的放射治疗疗效好、适应症广、并发症少，适用于各期患者。早期患者（T1-2，N0M0）行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌（T3-4，N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为主流放疗技术。放射治疗在前列腺癌各阶段的治疗中都起着很重要的作用。 早期及复发危险低的前列腺癌可接受单纯外照射或近距离间质放疗同位素插植和粒子植入，中期及中度复发危险的前列腺癌可用外照射加近距离间质放疗或术后补充放疗，高危及晚期病人可行前列腺区或转移病变部位的姑息减症放疗，结合去势内分泌治疗或化疗等。 （九）前列腺癌能否分子靶向治疗？ 分子靶向治疗在其他肿瘤方面有着较好的应用如慢粒、非小细胞肺癌、结直肠癌、胃肠间质瘤、乳腺癌等。但是目前还没有证据支持在前列腺癌中进行分子靶向治疗。 （十）前列腺癌的分子靶向治疗药物有哪些？ 目前正在进行临床实验的分子靶向治疗药物主要有抗前列腺特异性膜抗原(PSMA)和前列腺干细胞抗原(PSCA)的药物，抗血管生成药物、抗肿瘤细胞信号传导药物和COX-2抑制剂等。 （十一）前列腺癌可以进行中医治疗么？ 前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，前列腺癌的中医治疗要以扶正祛邪为原则。扶正即补益气血阴阳，以提高机体抗病能力，增强机体免疫功能，祛邪即攻坚破积，以消除癌肿。 （十二）中医治疗前列腺癌有哪些优势? 1.中医可扶正祛邪。采用中医治疗前列腺癌，应遵循中医辨证施治的原则，根据患者的症状、体征、所采用的西医治疗手段、不同的治疗阶段以及患者病后的气血盛衰、脏腑功能的阴阳虚实等进行综合分析，再提出相应的治疗方案。 2.中医有很强的整体观念。中医往往能从患者全身的特点加以考虑，而不只是局限在癌症病灶本身。中医调理能纠正机体的某些失调，去除肿瘤的复发因素，减少转移的机会;其次，中药对健康细胞的伤害比较小，一般不会因治疗本身的原因对体力产生新的破坏，在癌症好转的同时，体力也会逐渐得到恢复，逐步增强免疫力。 3.中药减轻“三板斧”的毒副作用。手术、放疗、化疗是目前前列腺癌常规治疗的三板斧，中医药的配合可在减轻这三板斧毒副作用上产生特殊的疗效，大幅提高患者的存活期及生存质量。 （十三）哪些前列腺癌患者适用于中医治疗？ 1. 中药对前列腺癌的治疗只能起辅助作用，但它可以减少病人术后及放、化疗后的副反应，增加病人的免疫力，提高生存质量。 2. 中医药治疗目前对于前列腺癌的治疗，还并不是最主要的手段，他可以针对症状比较轻的患者。其实患者在治疗时，应该采取中医药的辅助作用，因为中医可以减少患者的手术后的放疗和化疗的副作用，减轻患者的痛苦，提高患者的免疫力，对于根治有良好的帮助效果。 |
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