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刘渡舟经方临证指南91-95

 馨雅慧缘 2019-03-06

    91、甘姜苓术汤证
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(1)肾着病案

    刘渡舟医案:刘氏之妻,37岁。患腰部酸楚疼痛,白带淋漓,味臭难闻。脉沉缓无力,尺部脉更弱,舌体胖大而嫩。其人形体虽肥但气怯乏力。此乃寒湿下困肾阳,即《金匮要略》所谓的“肾着”病。
​    干姜12克,茯苓18克,白术12克,炙甘草6克,杜仲10克,续断10克。
​    三剂而愈。

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(2)带下案
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刘渡舟医案:李x x,女,23岁。患带下如崩,泪泪然不可止。病已半月,腰酸腿沉,体疲不堪,面色淡白无华。舌质淡,脉沉。其人久处寒湿阴冷之地,以致脾虚不运,湿浊下注。
​    干姜10克,茯苓15克,白术30克,党参10克,黄芪10克,车前子10克,炒樗chū根白皮15克。
​    共服五剂,带止而安。

    (3)腰腿疼痛案
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刘渡舟医案:刘x x,女,26岁。患右侧腰臀及大腿酸重疼痛,而且带下极多。脉沉迟,舌质淡嫩而苔白,此寒湿下注腰肾,脾阳不能温焙之证。
​    干姜12克 茯苓16克,白术12克,炙甘草6克,杜仲10克,续断10克。
​    四剂后,腰腿疼痛止,带下减七八。后以肾气丸巩固。

​       【解说】甘姜苓术汤是治疗“肾着”病的主方,所以又称肾着汤。《金匮要略》对肾着病的特点描述为“身体重,腰中冷,如坐水中”,注家皆以为腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根据临床观察和治疗经验,“如坐水中”一句注家认为应另有所指。即女子则见带下多,在男子则见阴部潮湿,不论带下或阴部潮湿,皆为水类,因其处在下身,而又特别多,非一般所能比,所以仲景以肖妙之语形容为“如坐水中”。这对于临床治病很有指导意义,临床所见肾着病以妇女为多见,但亦有见于男子。曾治一男子,腰膝酸软无力,阴囊潮湿如水渍,每日三换其内裤,因投以肾着汤而愈。
    肾着病的病机是脾肾阳虚而寒湿下着于腰肾,其辨证关键要抓住二点:一是“腰以下冷痛”,如腰膝酸软,冷痛无力等;二是“如坐水中”,即妇女之带下或男子之阴湿甚重。参合舌质淡嫩,苔白,脉沉迟等特点,往往准确无误。
   
​    92、酸枣仁汤证
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失眠案
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刘渡舟医案:齐x x,男,18岁。二年前在学校与同学争吵之后,精神受到刺激,从而哭笑无常,打骂不分亲疏,被诊为精神分裂症而住院治疗二个多月。近半年来,自觉头晕昏沉,心烦不得眠,独居室内而恶见他人。脉弦细,舌质淡红苔白。证属肝郁血虚,肝失条达而燥热内生。
​    酸枣仁30克,川芎12克,知母12克,茯苓15克,炙甘草10克,珍珠母30克,夜交藤15克。
​    服药七剂后,头晕减,夜寐安。上方去珍珠母,夜交藤,又进十二剂,基本恢复正常,主动要求返校读书。

​       【解说】本案病证始于情志所伤,肝郁为患。肝有郁结,则气不调畅,气不行则郁而为火,火能耗血,所以日久肝血为其所伤。肝血不足,不能柔养肝体,则使肝气更郁。这就是所谓的肝郁能致血虚,血虚又能导致肝郁的病理过程。酸枣仁汤能养肝血,柔肝气,专门治疗肝郁血虚所致的神魂不安证,所以服用后效如俘鼓。

​        93、射干麻黄汤证
    (1)喘咳案
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刘渡舟医案:王x x,男,47岁。久患喘促,冬季寒冷时发作尤为严重。每晨起漱口时常呕吐痰涎盈碗,清稀如鸡子白,夜卧时则喉中漉漉作响,口干,两眼周围出现黑圈,舌质淡胖,苔白润,脉沉弦而滑。
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射干10克,麻黄10克,紫苑10克,款冬花10克,半夏15克,生姜15克,干姜3克,五味子4.5克,细辛4.5克,炙甘草3克,大枣7枚。 
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服一剂喘咳减轻,呕吐止。将方中干姜加至6克 又服二剂而安。

    (2)喘咳案
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刘渡舟医案:周x x,男,47岁。咳喘多年,至深秋及冬令之时始作。发作时咳吐白色泡沫痰,喉中气鸣作响,甚则不能平卧,面色黑,舌苔白滑,脉沉弦。
​    射干10克,麻黄10克,紫苑6克,款冬花6克,半夏12克,生姜12克,五味子3克,细辛6克,大枣7枚。 
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服六剂,咳喘大减。改服小青龙汤三剂,药后周身微似汗出,气机畅调,诸症悉除。
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【解说】射干麻黄汤善治水寒上闭之喘咳,是治疗寒饮郁肺,咳而上气,喉中水鸡声的主方。本方与小青龙汤,皆为治疗寒饮咳喘而设,用药同有麻黄,细辛,五味子,半夏,从临床上观察,这二个方证都可见到咳逆倚息不得卧,咳唾清稀泡沫样痰,而有水斑,舌苔白润或水滑等。这为正确地掌握其不同的临床运用带来了一定的困难。那么,应如何区别这二个方证的不同之处呢?首先,从病机角度看,小青龙汤证是外寒内饮俱重,而射干麻黄汤则以内有寒饮为重;前者以水饮为主,故能随气机之升降而变动不居,后者以痰饮为主,故能郁闭肺气,阻塞气道。其次,从症候表现来看,小青龙汤证可有明显的风寒表证,如发热,恶寒,身疼痛等;而射干麻黄汤则以喉中水鸣声为特征性表现。最后,从方药组成上,前者加桂枝以助表,用干姜以化寒饮;后者用射干以开闭利气,加紫苑,款冬花以化痰利喉。尽管有如此种种不同,但在临床运用时还可互相取法,比如王氏案因寒饮内盛而加干姜;周氏案经治后喉中不响而改用小青龙汤。 


    94、大黄牡丹汤证
​       (1)痛经案
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刘渡舟医案:肖x x,女,20岁。右少腹疼痛,按之有块,每逢经期更甚。大便干,小便赤,脉滑数有力,舌苔黄白杂腻。
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大黄12克,丹皮12克,桃仁9克,冬瓜仁30克,苡米9克,赤芍9克,枳实9克。
​    服三剂,块消痛止。

    (2)肠痛案
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刘渡舟医案:徐x x,男,44岁。先作痔疮手术,后又用药物灌肠,因而引发右少腹疼痛,痛势剧烈,上抵胁胃,摸之有一索状物。大便下利,每日五、六次,粪如烂肉挟有粘液,但泄而不爽,饮食日减,体疲乏力。舌质绛,苔黄,脉弦滑。
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大黄12克,丹皮12克,桃仁12克,冬瓜仁30克,苡米30克,柴胡12克,青皮6克,陈皮6克,败酱草10克。
​    三剂后,泻出秽物甚多,随之而疼痛大减。转用桂枝茯苓丸加柴胡,大黄等,前后二十余剂而安。
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【解说】大黄牡丹汤是治疗肠痈的一张名方,仲景谓“脓未成,可下之,当有血”, “脓已成,不可下也”。但本方具有泻热逐瘀,凉血消肿,推陈致新的作用,所以,无论有脓无脓,凡肠痈热毒实者,都可以用本方加减治疗。


    90、泽泻汤证
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(1)眩晕案一
​    刘渡舟医案:王x x,女,18岁。头晕眩冒,神疲不振,伴见带下极多。舌体胖大,脉沉而弦。心下有支饮,阻遏阳气不升。
​    处方:泽泻24克,白术10克。
​    服三剂而安。


    (2)眩晕案二
​    刘渡舟医案:魏x x,男,60岁。头目眩晕,耳鸣,舌体胖大,脉弦。饮气为病。
​    处方:泽泻24克,白术10克。
​    五剂后,眩鸣减去七、八,转服苓桂术甘汤而收功。


    (3)眩晕案三
​    刘渡舟医案:朱x x,男,52岁。患眩晕,两目懒睁,双手颤抖,终日昏昏若处云雾之中。其人舌体硕大异常,苔白滑根部腻,脉弦大无力。
​    处方:泽泻24克,白术10克。
​    煎药成,温分3次服。初服无反应,再服后不久,周身似有汗出,眩晕顿觉减轻,自觉两目有神。三服尽,续得小汗,从此头目清爽,后以五苓散,苓桂术甘汤配合服用十余剂而愈。

    (4)眩晕案四
​    刘渡舟医案:李x x,男,45岁。患眩晕数年,大凡平肝潜阳,滋阴降火,疏风散寒,补脾升清,安神定志等方药遍服而无效。询知眩晕甚时胸闷汪恶,四肢略颤,舌苔水滑,脉沉弦而滑,此病属饮家,泽泻汤主之。
​    泽泻24克,白术10克。
​    服二剂已颇见功效。因其恶心欲吐,而改用小半夏加茯苓汤化饮和中。又服二剂,眩晕基本已消。转服温胆汤善后。


    (5)头痛案
​    刘渡舟医案:董x x,女,32岁。头痛而沉重,如戴铁盔,舌体肥大,脉沉缓。
​    泽泻18克,白术9克,天麻9克。
​    服四剂头痛止。


    (6)胁痛案一
​    刘渡舟医案:王x x,男,35岁。患慢性肝炎数年,右胁经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿,舌体肥胖,脉弦大无力。此为肝失疏泄,脾湿内盛,清阳不升所致。
​    泽泻24克,白术12克,川楝liàn10克,延胡10克。
​    三剂,服药后小便畅利,肿消晕止,胁痛亦安,


    (7)胁痛案二
​​    刘渡舟医案:常x x,女,48岁。证见胁痛,头晕而颜面浮肿,舌苔水滑,脉弦略沉。西医诊断为脂肪肝。
​    泽泻15克,白术15克,川楝10克,延胡10克。
​    守方服十余剂,肿消晕止,胁痛明显减轻。
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【解说】泽泻汤见于《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》,治疗“心下有支饮,其人苦眩冒”,“支饮”证属四饮中的一种,临床表现比较复杂,治法也比较多。除泽泻汤证外,还有木防已汤治疗膈间支饮,厚朴大黄汤治疗“支饮胸瞒”,葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言,是治疗支饮上犯头目而出现眩晕,临朱疗效的确很好,但是,《金匮要略》对本证的记述过于简单,临床上较难掌握。根据临床经验,特作如下补充。“苦眩冒”一证是指头目眩晕之苦,有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕,终日昏昏若处云雾之中,或头沉如戴铁盔等。其次,望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说,水饮之舌质必淡,舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往是特别的肥大而异乎寻常,占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证,还可治疗饮邪上冒所致的头痛,头沉,耳鸣,鼻塞等。
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清人林丰礼曾说:“心者阳中之阳,头者诸阳之会。人之有阳气,犹天之有日也,天以日而光明,犹人之阳气会于头,而目能明视也。夫心下有支饮,则饮邪上蒙于心,心阳被遏,不能上会于巅,故有头冒目眩之病,……故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水;一茎直上,能从下而上,同气相求,领水饮之气从下走。然犹恐水气下而复上,故用白术之甘温,崇土制水者以堵之,犹治水者必筑堤防也”。这段话生动地反映了泽泻汤的病机与治疗意义。
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既然水饮为病,为什么不用苓桂术甘汤温药以化饮?这是因为泽泻汤药少力专,能单刀直人而使饮去。如果用苓桂术甘汤,则嫌其甘缓而恋湿。但服泽泻汤后,水饮之邪已减,则苓桂术甘汤甘温之法,也不能全废。 

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