|
四逆散一方源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇，原文为：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。”该方由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药组成，组方虽简但配伍精当。 该方证以六经辨证虽病位居少阴，但并非少阴阳虚证，实则为少阴枢机不运，阳气不达五脏四肢百骸为病，因此用四逆散枢转气机。 四逆散 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节 张某，女，25岁，2015年10月12日初诊。主诉：颈前不适、怕冷1年。现病史：2011年体检发现甲状腺功能减退，并于外院确诊为桥本氏甲状腺炎合并甲减，服用优甲乐治疗1年余后自行停药。近1年感觉颈前不适，怕冷症状明显，2015年9月5日体检B超显示甲状腺左叶实性囊性结节，最大0.5cm×0.3cm，甲功示：血清甲状腺球蛋白抗体(αTG)、甲状腺过氧化物酶自身抗体(αTPO)高于正常范围。刻下症：怕冷，颈前略觉胀，情绪激动急躁时胀感加重，胸前胀痛，月经后错，纳可眠安，舌淡胖、苔白厚，脉沉。西医诊断：桥本氏甲状腺炎，甲状腺结节。中医辨证：气郁痰阻、肾阳不足，治以四逆散合二仙汤、改良消瘰丸。处方：柴胡、枳壳、枳实、浙贝母、青皮、陈皮、佛手、香橼、仙茅、淫羊藿、玄参各10g，赤芍、白芍各15g，夏枯草12g。服用1周后复诊，患者自述颈胸胀痛感减轻，情绪改善。该患者随诊半年，均以此方为基础略加减治疗，治疗期间各不适症状明显好转，月经规律，半年后复查甲状腺B超示甲状腺左叶实性结节，最大0.3cm×0.3cm，甲功示：αTG、αTPO降低。 按：现代中医学者根据桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节的临床表现，将其归到瘿病、瘰疬范畴，认为此病的发生与环境、情志、体质等因素密切相关。从经络走向看，因甲状腺恰好位于肝经经络所过之处，因此该病从经络辨证应属肝经病，治疗宜疏肝行气为先。由于患者就诊时所处病期不同，治疗时还应结合患者症状、体质特点灵活辨证，如肝郁化火甚则引起心火亢盛，表现为心悸、手抖、易怒、消谷善饥等症候者宜宣发郁热或滋水涵木；如肝疏泄不及导致脾肾阳虚，表现为畏寒怕冷、肢体肿胀、记忆衰退者宜温补脾肾；如肝郁气滞导致津凝成痰或血行滞涩夹痰夹瘀，表现为颈前肿大、瘰疬如珠者宜化痰散瘀。 此病案从症状分析，不仅以气郁为基础病机，同时还存在肾阳不足、痰凝血瘀的症状，属于虚实夹杂，治疗时应温补脾肾、调和气血以扶助正气，行瘀化痰以消瘿散结，因此以四逆散为基础方调和气血阴阳，结合二仙汤温肾，加改良消瘰丸（玄参、夏枯草、浙贝母、青皮、陈皮、佛手、香橼）化痰散结。值得一提的是，与古代医家治疗瘿瘤、瘰疬的经验有所不同，现代对于甲状腺疾病病因的认识多认为与碘摄入量有关，所以现代应用消瘰丸时多避免使用海藻、昆布、牡蛎等含碘量高的软坚散结药物，而多使用玄参、浙贝母与夏枯草配伍，其中浙贝母与夏枯草是高教授治疗瘰疬常用药对，二者伍用，清肝火、解毒热、散郁结、消瘰疬之力增强。另外为了加强理气作用，高教授还经常使用青皮与陈皮配伍，因肝为风木之脏，性喜条达，行气于左；肺为娇脏，性喜肃降，行气于右。青皮入于肝胆，行气于左；陈皮入于脾肺，行气于右。二药参合，升降协调，共奏疏肝和胃、理气止痛、调中快膈之功。临床凡肝气为病，累及脾胃，症见肝胃不和，胁肋疼痛，胃脘胀痛等均宜使用。 |
|
|
