徐勇:超声心动图在急性肺栓塞诊断中的应用·365医学网

肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是临床中常见的疾病之一，一项在美国的调查[1]显示，该病的年发病率约为250000人。急性肺栓塞则是致命的临床危重症，数据显示其3个月内的死亡率为15％，如若发现不及时，其死亡率更可高达30％。然而其临床症状，如呼吸困难、胸痛、喘憋等均缺乏特异性，极易与其他常见疾病如急性冠脉综合征、主动脉夹层等混淆，一旦误诊，其后果不堪设想，因此，如何早期、准确的识别急性肺栓塞极为重要。目前，诊断急性肺栓塞的常用手段包括心电图、通气血流比值、高分辨率CT、肺动脉造影等，这些检查手段均具有一定的诊断价值，但需要指出的是，无论哪种检查方式，都有其无法避免的缺陷，或灵敏度低、或特异度低、或对病人一般状态有较高要求，不适于急诊检查等，而超声心动图除了可以通过无创简便的方式做出初步诊断之外，还能够评估患者的血流动力学状态、确定治疗方案并对治疗后的效果做出评价，具有一定的优势。有研究[2]称，超声心动图诊断急性肺栓塞的灵敏度约在60％-90％，特异度约在80-95％，虽然存在图像质量、样本量、基础疾病等因素，可能会导致超声对于急性肺栓塞的诊断价值被高估，但不可否认，超声心动图仍然是临床诊断急性肺栓塞的有效手段之一。

超声心动图诊断急性肺栓塞可分为直接征象和间接征象，直接征象即通过扫查，发现在主肺动脉及左右肺动脉内存在的血栓影像，后者在二维超声图像上可表现为随血流摆动的条索状回声，或依附于动脉壁的团块样回声，此时即可明确诊断急性肺栓塞，遗憾的是，这种直接在右心系统内发现血栓的概率极低，仅为1-2％，目前报道的最高数字见于ICOPER研究[3]，但也仅有4％（45/1135），远难满足精确诊断的需要。因此，间接征象对于诊断急性肺栓塞的意义更为重要。

在间接征象中，最常见的是右室压力负荷相关征象，主要表现为右心室扩张、右室收缩功能障碍（局部/整体）、室间隔矛盾运动、肺动脉扩张、肺动脉压升高等。我们知道，肺动脉栓塞的严重程度和血栓导致肺动脉梗阻的程度相关，血栓体积越大，肺血管床的阻力也就越大，从而导致肺动脉压力升高。与左室不同，右室在压力负荷（后负荷）急性加重的情况下，由于顺应性尚好，其舒张末压并不会产生较大的变化，因此主要表现为右心室扩张，直至被心包所限。同时，由于右心功能与后负荷状态关系密切，右室收缩功能障碍也常常伴随着右心室扩张出现。值得注意的是，有很多呼吸、循环系统疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）、充血性心衰、右室心肌梗死等都能导致右心室扩张和收缩功能障碍，此时如何鉴别就显得非常重要。对此，笔者的经验是，注意对照左室运动状态，因为在肺栓塞时，由于机械性梗阻导致肺动脉前向血流减少，左心室前负荷相对降低，伴随的交感神经功能亢进以及其他的神经体液调节因素会共同导致左心室收缩功能加强，因此将右室扩张、右室运动障碍及左室运动加强结合起来，可以有效的提高急性肺栓塞的检出率。

除了上述右室压力负荷相关征象外，还有一些特殊的超声心动图表现可以帮助我们有效的识别急性肺栓塞，主要包括：拳指征、McConell征、60/60征、右室流出道收缩中期切迹等。拳指征表现为肺动脉前向血流收缩早期加速较快，而晚期减速较慢的现象，因血流频谱形似拇指伸展的握拳状而得名，主要因血流被血栓阻挡所致；McConnel征[4]是指在右室游离壁运动减弱的同时，右室心尖部仍然表现为运动正常甚至加强的现象；60/60征是指肺动脉前向血流加速时间小于60毫秒，同时伴三尖瓣反流的压力阶差小于60mmHg。Kurzyna的研究[5]表明，两者单独应用时的敏感度分别是19％和25％，特异度是100％和94％，当两者联合应用时，可有效提高急性肺栓塞的检出率，特别是对于难以直接发现血栓的床旁检查和COPD患者效果尤佳。右室流出道收缩中期切迹作为肺动脉高压的表现，对急性肺栓塞的诊断也具有一定的提示作用。

应当认识到，随着影像学技术的进步，经食道超声心动图的普及，肺动脉血栓的直接检出率的确有所提高，但必须强调的是，虽然具有其本身独到的优势，但对于急性肺栓塞，超声心动图的诊断更多的还是依靠间接征象的提示作用，其价值依旧相当有限，在这一点上，笔者的经验是，若患者存在明确的危险因素，如下肢静脉血栓，同时超声心动图发现拳指征、肺动脉前向血流速度减慢、右心室扩大等间接征象，即有较大可能提示肺动脉栓塞，此时应当尽快结合其他更为准确的影像学和实验室检查，如肺血管CT、D-dimer等，才能更有效的提高其诊断的准确率。

参考文献

1. Beckman MG, Hooper WC, Crichley SE, et al. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010; 38(4 Suppl):S495–S501.

2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008; 29(18):2276–2315.

3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162):1386–1389.

4. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism, Am J Cardiol. 1996; 78(4):469–473.

5. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, Am J Cardiol. 2002; 90(5):507–511.