精读《伤寒论》207－209条

精读《伤寒论》207－209条

杨思远20190220

第207条，阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

甘草二两，炙 芒消半升 大黄四两，清酒洗

右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸。温顿服之，以调胃气。

这条要与栀子豉汤证互相参照鉴别。太阳病，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，是经过吐下之后，胃里头没东西了，但仍有余热，栀子豉汤主之。如果有阳明病的外观，如发热汗出，不恶寒只恶热，其主证是胃家实，这类的阳明病，未经吐下而烦，这种烦燥为实烦，可与调胃承气汤。

调谓承气汤在承气汤中是最轻的泻下剂。大黄加芒硝泻下相当的重，芒硝软坚去热，大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，能缓解症情的急迫，也能起缓药力的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。所以临床上要大泻下，大利尿，甘草不能用，如五苓散、猪苓汤、大承气、小承气都没有甘草。

调胃承气汤不是大泻下，方中剂量是错的，大黄应为二两，芒硝应为半升，不是半斤，应是分温再服而不应是顿服，即便分二次服也是够重的。临床不要拘泥于此分量。这几个承气汤都是“少少与之”，虽然量大，一回只吃一点也行。临床用此方大黄顶多用十克即可，芒硝12克分冲，一次6克，甘草6克。轻症可少少与之，重症可加重。

第208条，阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方：

大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒消三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方：

大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

脉迟是与脉数相对应的，数为有余之脉，迟为不及之脉。不及的脉多主寒、主虚等不足之病，阳明病而遇迟脉，应当心其虚。因此段主要讲的是攻，判断错误可能造成误攻。

阳明病，虽然汗出不恶寒，外证俱备，但脉迟，说明里头不会邪热太甚。其身必重，即有湿，有湿则沉。短气是里有饮，食少饮多，水停心下，水气凌心，甚者则悸，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那么实。当然实的厉害也喘，而这里实的不厉害而喘，这是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。这里所举的证状全是下的证候，但是脉迟有虚，没实到要下的程度。前面讲过“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人平时多食多饮，里头有水，如果湿胜于热，邪热传入里则发生太阴病，就腹痛下利等。这种情况不可下。

如热胜于湿，则多汗，热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数，有潮热者，潮热并不是日晡所发热，而是一种来势凶猛的热，如潮水一般，蒸蒸发热。如果手足戢戢然汗出，手足也不断出汗，这说明大便已硬。出现这种热，表明外已解，可攻里，大承气汤主之。

大承气汤泻下猛峻，要慎用，必须有潮热，大便也硬。大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，里面没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟。不及的脉也常主有余，不及是正气即津液不足，有余是邪气即实热有余，实热有余到一定程度，人的津液大伤，脉就迟。书中迟脉多指营气不足，血少故也，亡阳故也。这时的脉迟是真正的可下之脉。按后世的说法是当急下存阴。这里存阴的阴是指津液血液，是正气，应称为阳气，但后世多称之为阴，常引起混淆。
       若汗多微发热恶寒者，外未解也。阳明病法当多汗，假若汗出不少，只是微发热，还有恶寒，说明外未解也。这时不能攻，当先解外，宜与桂枝汤。太阳篇曾反复强调，如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤。如果没有潮热，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃，不能用大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。微和就是不必尽剂，不一定按方全部喝完。

此条分析大承气汤、小承气汤的应用。《伤寒论》辨证主要在方证上。既辨病形，即六经，更分析八纲，即寒热虚实。六经辨证主要是辨表里阴阳，在六经的基础上再辨寒热虚实，最终辨到方证上。比如潮热可攻，但要通过辨证选择大承气，小承气调胃承气等。

大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝组成，厚朴、枳实行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量大，药剂猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下，再用行气消胀的厚朴、枳实泻下力量更大。小承气汤把芒硝去了，泻下泻热作用就小了，主要用厚朴、枳实消胀。后面还要讲三物厚朴汤，专门通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主。调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。

第209条，阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。

阳明病要是发潮热，可攻。但必须大便微硬，这才能用大承气汤。不大便已经六七天了，但大便硬不硬呢？硬要有硬的证候，如手足戢戢然汗出等。如果没有证侯，虽已六七天不大便，也只是可能有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。如果大便已硬，与小承气汤大便下不来，只是转矢气，即放屁，那是里头有燥屎了，乃可用大承气汤。如果服小承气汤后大便就下来了，初头硬后必溏，不转矢气。

如果大便不硬而用大承气汤，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。欲饮水者，因大下后伤了津液，想喝水，但胃太虚了，与水则哕。其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也可是不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，因泻过了，所以大便也少，仍可以小承气汤和之。总之，用大小承气汤要慎重，临床上疑似者从轻治，不要从重治，无论汗吐下皆应如此。