心衰中的心房重构：来自射血分数保留心衰的相关进展

心房作为心脏的特异性腔室，独特的结构特性使心房与心室心肌有很大的不同。在不同心动周期中心房不仅发挥储备、泵血的功能，还决定了心脏的频率及节律，此外心房还具有机械传感及内分泌功能。当发生心衰时，心房重构不仅常与心室重构同时出现，还增加了疾病的复杂性。本篇文章综合近期发表的多篇文献，将介绍心房重构在HFpEF疾病进展中的影响。

心衰时心房重构包括哪些？

1. 心房收缩功能异常：在左室射血分数减低的心衰（HFrEF）中，左房排空分数显著降低。在左室射血分数保留心衰（HFpEF）中，临床研究和随机对照试验表明左房排空分数和左心房压力也同样减低。

2. 心房纤维化：相关研究报道，HFrEF中发生左房纤维化占左房区域的13%-27%，而在HFpEF中，通过组织学和MRI成像方法评估的左房纤维化占左房区域的30.1± 4.6%。然而，心衰时出现心房纤维化的病因学分析尚未得到系统性研究证实。

3. 心房电重构：HFrEF发生电重构的征象包括传导异常（心电图p波形态变化）、不应期延长（与房颤诱导的重构相反）和窦房结功能障碍。偶发的房颤可作为发生电重构的标志。据报道在NYHA I级心衰患者中房颤的发生率为5%，在NYHAⅢ-Ⅳ级中升高至25-50%，HFpEF中房颤的发病率要高于HFrEF。

心房重构对射血分数保留心衰的临床影响

1. 心房重构是一项危险因素：左房容积指数与心血管疾病发病密切相关，是诊断心衰的预测指标，这与左室收缩功能无关。左房扩大也是非缺血性心力衰竭的早期独立预测因子。在CARDIA, Redin-SCORE, MUSIC等危险评分的研究中，左房大小已被作为了独立危险因素。静息时的左房功能可作为HFrEF运动耐量大小的一项预测因子，已有研究证实出现左房收缩功能障碍时心衰住院风险升高。HFpEF中发生的心房重构被认为是该疾病一个显著特征，它与死亡率增加相关。Melenovsky等研究表明，左心房功能保留与HFpEF较低的死亡率显著相关。而发生左心房功能受损时运动耐量会下降，这是独立于左室的收缩舒张作用。而另一项TOPCAT研究表明，一旦将HFpEF的左心室功能考虑进来，左心房收缩功能障碍与心衰住院风险将没有相关性。

2. 心房在心室功能中发挥的作用：在不同病因的心衰和以及分期中，心房发挥的收缩功能尚未得到很多研究证明。临床研究模型显示心房有效收缩可显著改善左室每搏输出功。一项来自心衰患者的队列研究（51%HFpEF）显示，当发生心房重构时， HFrEF出现左房容量增加、收缩幅度降低，而HFpEF表现为左房压力增大、心房壁僵硬度增加。

3. 心房颤动和纤维化：房颤在心衰发病中很常见，据报道房颤在HFpEF中发病率为21-65%，高于HFrEF中的发病率（＜10-50%）。房颤的发生常与纤维化重构存在相关性，因为纤维化造成的传到障碍促发折返环的行程与维持。心房纤维化在HFpEF患者的心房重构中尤为常见，RELAX研究显示合并房颤的HFpEF患者（37%）病情较重，运动耐量较低，这可能也与心动过速型心肌病进展相关。还有报道显示HFpEF中房颤的发生与体力耐量下降、利钠肽升高、左前降支重构有关。

4. 内分泌功能：心房受到牵拉和神经体液激活时细胞分泌利钠肽调节容量。心衰时心房中的ANP和BNP分泌增加。发生HFrEF时心房肌细胞ANP分泌受损，心房纤维化重构也可导致利钠肽分泌减少。有趣的是，发生HFpEF时利钠肽水平升高不如HFrEF明显，升高的BNP会被脂肪组织清除，同时BNP生成减少，分泌受损的原因仍有待研究。HFpEF出现急性容量负荷增加时通过皮下注射BNP可改善血流动力学，证实了HFpEF中利钠肽水平的相对缺乏。同样，应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂增加利钠肽水平被证实能带来获益。在HFpEF的慢性和急性阶段，心房重构对利钠肽及其前体水平的作用影响还有待进一步研究证实。

5. 心脏变时功能不全：Borlaugh研究证实HFpEF患者运动时心脏储备功能降低是由于心率不能随之增加而不是每搏输出量降低造成的。最近有研究显示，通过3D超声心动图测量运动中每搏输出量和心率的方法，可以对HFpEF出现心脏变时功能不全的患者进行诊断。

逆转心房重构的治疗

已有相关研究证实，对于已发生心衰或有心衰风险的患者进行逆转心房重构治疗可改善临床终点事件，例如降低房颤的发生率，且该获益独立于死亡率的降低。通过控制危险因素减轻体重也可逆转心房重构以及降低房颤的发生率。通过运动训练还能降低HFpEF患者的左房容积大小。

临床治疗：研究表明治疗HFrEF的一些经典药物（例如ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂）能降低结构性心脏病左房扩大的发生部分来自于药物的降压效果。此外ACEI和ARB对心衰中的左房收缩功能也能产生积极作用。在未发生心衰时，喹那普利能独立于其对收缩压的影响而有效降低左房容积，意味着它能直接作用于心房心肌细胞。来自PARAMOUNT研究同样证实，HFpEF和HFrEF的治疗中通过增加利钠肽水平对心房大小起到有利作用，该获益独立于药物的降压效果。通常降低心率能够改善心房对心室的充盈作用，但一项来自OPTIMIZE-HF的最新研究表明，与心房作用无关，HFpEF时减慢心率至70次/分以下就能带来的获益。心脏再同步化治疗也能逆转心房重构，值得注意的是，维持心房的电活动和收缩功能可以显著提升CRT工作下的心输出量。针对心衰心房重构引起的房颤，治疗建议以逆转电重构以及恢复窦率下心房对心室的充盈作用为治疗目标。

展望

心房的功能及其重构受到左室血流动力学的影响，心房大小甚至可作为左室长期压力升高的标记物。如前所述，心房重构使心衰的系统性调节障碍更加复杂。综上所述，增加心房对心室充盈的有利作用，预防房性快速心律失常(恢复窦性心律)，改善心房内分泌和调节功能是心衰治疗中还需要进一步探索的重要方面。

参考文献

Felix Hohendanner, Daniel Messroghli, David Bode, Florian Blaschke, Abdul Parwani,

Leif-Hendrik Boldt and Frank R. Heinzel. Atrial remodelling in heart failure: recent developments and relevance for heart failure with preserved ejection fraction. ESC Heart Failure 2018 Apr; 5(2):211-221. 

MCC批号EN61903018 有效期2020-03-01，过期资料，视同作废