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史医生说 特别高兴，我们医院袁玲护士长从“病房静脉通路建立困难”这个问题出发，一步一步积累“微创新”，直到多中心临床试验，最终指导临床。我们常常看到很多高大上的研究创新，每年Advanced Materials、Nature Materials刊登多少让人梦寐以求的paper，然而实实在在用到我们患者身上的比例可能非常有限。 我们不妨看看袁玲护士长是怎么做的。 从“无”到“有” 一针穿刺一根PICC就可满足患者全程化疗需求 2000年我还是一位工作8年的年轻护士，那时我在血液科骨髓移植病房工作，深刻体会到为多年化疗的血液病患者建立静脉通路的艰难，很多被迫中止化疗的患者竟是因为身上已经没有可被穿刺的静脉和他们不再能忍受每天的扎针的痛苦。一部分护士可能会选择妥协，“穿不进就换人穿试试”；一部分护士可能会选择加强锻炼，提高熟练度；也有一些可能会选择依赖于年资更高的老师。当时，我甚至试过拿着头皮针在自己的静脉上一遍遍练习，但是正常人的静脉条件比患者化疗后的好上百倍，无奈的失败仍然会常常发生。 我平时喜欢看看文献，通过查阅文献发现，国外有一种从外周静脉穿刺到达中心静脉的置管方法（PICC），可有效保护静脉，留置时间长达一年。当时医院还没有这种产品，我们便申请将其引进。一针穿刺一根PICC就可以满足患者的全程化疗需求。 通过文献阅读能为患者解决一点小困难让我很高兴，同时也领悟到这或许就是局部小领域的“微创新”，从此便走上了静疗技术不断创新发展之路。 从“有”到“优” 这是一个艰难的大工程 PICC刚引进时，盲穿的置管成功率只有60%-70%，当遇到有些外周静脉条件差的患者，我们奋斗几个小时仍然无法穿刺成功时，心里会难过受挫好几天。 后来我们发现国外有文献报道，ICU护士在床边应用超声引导下穿刺可提高穿刺成功率至96%。那时大家还在质疑护士能否使用超声技术，我已立即和超声室张炜伟主任申请每天工作之余去学习超声技术。经过学习和实践，在多功能超声仪的辅助下，成功完成了置管，一次穿刺成功率达99%以上，从此再没遇过因为没有血管可以穿刺而不能化疗的患者。 医疗技术的使用是可以跨领域的，只要能解决患者的问题。此后，我们获得了江苏省新技术引进奖，积极向省内的同行推广培训这个技术，推动了我省超声引导下PICC置管技术的发展。 但这并不是终点，在实际操作过程中，不断地重复和思考，就会发现依然还有很多改进的空间。 PICC置管后需行X线检查以确认尖端位置是否在上腔静脉内，如果导管异位，则要将患者送回置管室，把导管的敷料重新打开调整，调整后再回放射科拍片，直到确认为止，有时要来回折腾大半天。反复调管会增加患者感染几率和辐射损伤，而且置管护士的其他工作也会被耽误积压，只能加班完成。每次碰到这种来回折腾的情况，我恨不得立即想出办法来改进。然而无论是查阅文献、向专家请教还是找公司咨询，都没有找到很好的解决办法。 然而，吸引力法则特别有意思的是，只要你心心念念，解决办法就会渐渐地向你靠近。一次偶然的机会，我遇到一位意大利专家，在交流中了解到可以根据腔内心电图原理应用心电图机，通过腔内心电技术进行床边导管定位。但问题是，该技术只能用在前端开口且有外置导丝的导管上，而且需要专用设备和耗材。   图1. 腔内心电图原理和技术 可是我们使用的导管没有外置导丝，导管前端还是封闭的，而且国内既没有相关设备也没有适用耗材，那么方便的技术难道就不能用了吗？碰见困难喜欢死磕的我，带领团队开始了一步一步的改进和尝试。这是一个艰难的大工程。 我把国外腔内心电技术的经典文献拿来阅读，对着图示不断思考解决方案。需要解决的问题分为两大部分，一是腔内心电引导系统，二是腔内心电图判读标准。 先从引导系统着手解决，我把引导系统分为显示器、心电转换器、心电导联线和腔内心电传导介质。尽管那位意大利专家给我们介绍的是心电图机，但我们通过实践发现虽然可行却不够直观，而且机器不易获得。我们考虑如果使用心电监护效果应该会更直观，且心电监护仪器是每个单元都常备的，容易获得。 心电转换器的功能是实现体表心电和腔内心电的转换，一开始我们想直接制作一个心电转换器，但是从设计、注册到生产需要几年时间，我是一刻都等不及的，只能想办法就地取材。我们拆解了国外的心电转换器，发现上面有一个接口和显示器连接，两根导线一根连体表电极一根连腔内电极，通过心电转换器上的一个双向开关实现两个电极间的转换。于是灵感来了，大家都知道，心电监护仪上有一个导联盒，导联盒上连着不同的导联线。在没有心电转换器成品的情况下，我们把导联线做成可拆卸式的，操作时手动将导联盒上的体表电极换成腔内电极，不是可以到达一样的功效吗？ 可是用什么作传导媒介呢？我们用的导管是内置导丝型，但在尾端有一段1 cm长的导丝外露部分，就把导联线夹子夹在这里吧。导管的前端是闭合的，但是在导管侧面有一个专利设计的瓣膜，瓣膜的压力大于80 mmHg时瓣膜可以自动打开，这不就和我们的静脉输液原理一样吗？ 下一个问题是，心电监护上的导联线头只有按扣式和鱼嘴夹式，与电极接触的面积和稳定性都不够。于是在那个炎热的夏天，我带着导管的样品，到大市场去选择了宽度不超过1 cm的电工鳄鱼嘴夹，请来工程师帮我们订做了导联盒和鳄鱼嘴夹式的可拆卸导联线。 但问题又来了，导管是置入体内的，用什么样的消毒方式能够达标而又不影响心电传导呢？我们去请教了消毒供应专家俞玲护士长，通过几次消毒效果对比，最终选择环氧乙烷纸塑单包装消毒。 全部完成后，我们在对志愿患者置管时做了尝试，生理盐水缓慢滴注，通过因压力打开的导管瓣膜，注入患者体内，患者的腔内心电图通过鳄鱼嘴夹心电导联线引导，显示在了心电监护仪的显示器上。一个个“微创新”集合在一起，终于大功告成。我们团队创新性地建立了一套可用于各类中心静脉通路的新型腔内ECG引导系统，并申请了专利号ZL 2014 20436176.7。 腔内心电引导系统的硬件解决了，腔内心电图判读标准选择又有了问题。因为我们检索来的文献判读标准均不统一，那到底谁的标准正确，应该用谁的标准呢？我请教了我院心脏科徐伟主任，作为江苏省电生理的主委，徐伟主任建议：没有可靠的心电判读标准，我们就自己建立标准。于是，我们又招募了30位志愿者来到DSA，在徐伟主任的亲自指导下，建立了我们的精确判读标准。  图2. 自然垂降生理盐水柱法引导腔内ECG连接示意图。1为三向瓣膜PICC；2为无菌单包装分体式鳄鱼嘴夹RA导联线；3为内置导丝尾端金属暴露部分；4为生理盐水瓶；5为输液器；6为调节器；7为可支撑冲洗导丝尾端的厄尔接头；8为盐水流柱；9为三向瓣膜；10为心电监护显示器；11为心电图波型 该系统经过在我们医院落地应用，已经趋于成熟、稳定，我们希望能够令更多的患者享受到创新的福利。 基于前期研究，2015年我们注册了国际临床试验（NCT02409589），制定IC-ECG技术标准操作流程，在省内8家医院1007例RCT中证实了此判断标准和定位系统的安全性和实用性，这一新的发现已在SCI期刊及《中华护理杂志》发表。随后该技术也获得江苏省医学新技术引进二等奖、中华护理杂志社举办的护理研究方案评选大赛一等奖。在此期间，我们还在多个会议及继续教育班现场演示，制作视频发布于视频网站，接待省内外多家医院来观摩学习，得到了业内同行的一致好评与肯定。  图3. 与心电监护研发工程师合作 另辟蹊径 “手臂输液港鼓楼模式” 我在临床工作中曾遇到一位导管并发感染的患者，了解原因后才知晓该患者有泡澡嗜好，他觉得PICC外露的那段导管不仅影响形象还限制了一些穿衣、活动习惯，自我舒适度不高。于是，为了提高患者就医体验，我们申报了新技术——手臂港的临床应用。因其输液端不外露，患者不必担心自我肢体活动受限，可进行洗澡、游泳等日常活动，不仅保障了患者自我形象完好，还消除了患者的恐惧焦虑，极大便利了患者生活。   图4. PICC和手臂输液港外观对比 手臂港刚开展应用时，是由我科医生、静疗小组护士、介入科医生、影像科医生以及心脏科医生共同配合在DSA下植入的。手术配合与并发症的观察完全依赖于手术医生的指导，这就存在临床护士参与度不够、护士主观能动性难以发挥以及接台等待时间长等弊端。基于我科有为静疗小组设置专用的置管室，可优先安排手臂港患者，确保置港时间的确定性与可控性。其次相对胸壁港而言，上臂港手术操作难度低，无气胸、血胸等并发症发生，可在超声引导下植入，更能节省操作时间，提高工作效率。 为加强医护合作性，体现护士价值。我们将超声、IC-ECG技术运用到手臂港，在医生授权指导下，由静脉治疗专科护士在置管室操作，为患者埋入港座。这样不仅加强了医护间合作，还创新了静脉输液技术，被同行们称为“手臂输液港鼓楼模式”。   图5. “手术室+DSA”对比“病区置管室+超声+心电” 以我院为主要参与的静疗研究团队经过不断探索与创新，成功对各种类型PICC、输液港、血透导管进行实时精确定位。鉴于目前市面上关于中心静脉血管通路尖端定位的书籍质量参差不齐，我们结合自己团队的临床优势，收录整理了国内十八家医院和医学院校的静疗专家们多年的操作心得和经验积累，编写出版了《中心静脉通路穿刺引导及尖端定位技术》一书，该书一经上市便广受好评，两个月内售罄。  图6. 《中心静脉通路穿刺引导及尖端定位技术》 19年前的一个念想，让我走上了静疗技术创新发展之路，从学技术的新手到走向国际的专家，因为心怀患者所以永不满足。小“窗口” 大作为，只要用心留意，深垦挖掘，无论是技术的创新还是管理模式的创新，身边处处有创新。  图7. 鼓楼手臂输液港团队 作者介绍 袁玲，现任南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤专科护理组组长、肿瘤中心护士长、南京大学医学院护理硕导。中华护理学会安宁疗护专业委员会委员、江苏省及南京市肿瘤专业委员会副主任委员。  |
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