 作者：蔡云飞 病案是临床医护人员对每个住院患者的疾病进行诊断、治疗的全面记录,作为书证它是对整个医疗过程客观和真实的记录。是原始的客观依据,是临床实践的第一手资料。由于实施医疗保险,参加保险患者医疗费支付,就必然有医疗保险机构来承担。因此,病案对诊疗过程真实、客观的描述,成为医保方支付和拔付的依据。 作为规定范围内医疗费用支付的一种重要方式，医疗保险通过医疗基金的建立实现了患者就医环境的基本保证。其有效的减轻了高昂医疗费用对患者的造成的经济负担，在保护生产力的同时，实现了社会的安定化、和谐化发展。 在医疗保险落实过程中，患者、医院、医保部门紧密联系，政府医保部门会根据医保病案的具体情况对患者付款的合理性进行审查，一般情况下，患者检查、治疗、用药等内容的费用支付都是审查的重要内容。从审核过程来看，医保病案是否规范直接影响了医保部门审核的效率和质量，一旦医保部门发现病案资料存在质量缺陷，则可以拒绝支付医疗费用。由此可见，在医院管理过程中，实现医保病案书写记录的及时准确和完整合理至关重要。  因为病案记录了各种辅助检查、用药信息等详细内容，集合了患者诊疗过程的全部资料。同时病案为疾病病种的分类和诸多并发性疾病的评价以及制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据，有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析，对病人身份识别、是否存在着骗保行为及排除不属于医保报销范围的病种项目具有不可替代的原始凭证作用。 01 作为病案内容的浓缩，病案首页的内容记录至关重要，其对于病重费用测算、付费标准、医疗宝箱俱有直接影响；然而当前病案首页填写过程中存在着较多的质量问题，具体表现在以下三个方面：
 02 医保部门病案审核过程中，为确定患者的住院记录是否满足报销条件，需要根据相关标准对入院记录进行系统全面的稽查。在稽查过程中，入院治疗的必要性和病因记录的全面性是稽查的重点所在。当前入院记录过程中，医师对于入院治疗的特征记录不全面，其记录过程主要集中在现病史方面，而对于既往史没有进行记录，造成审核资料不准确的状况。 03 作为医疗费用结算的主要依据，医嘱对于医保部门审核过程的落实至关重要。在医保部门审核过程中，检查报告单、治疗记录单、收费清单等都是重要的审核内容，其同时也是医保病案的重要组成，医院必须保证这些审核资料于医嘱具有较高的一致性。然而实践过程中，较大的内容误差是的医疗机构经常发生多收费、重复收费和乱收费的现象，影响了医院的社会形象，更对患者造成沉重的经济负担，急需对其进行科学、合理的规范限制。  04 病程记录是指住院后, 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括记录患者的病情变化, 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由等重要事项。其中规范用药是医保审核的重点, 而病程记录中详细记录了用药的重要依据,也是医保支付药品费用的依据之一。 医保规定超药品说明书用药、超剂量用药、超医保适应症用药医保不予支付。如 病程中记录抗生素用于伤口冲洗或静脉注射剂改为雾化吸入治疗, 改变给药途径, 与说明书规定的给药途径不一致, 属于超说明书用药;如氨溴索注射液静点说明书规定每日不超过90mg , 一些医生病程记录为静点每日120mg , 属超剂量用药;医保限定的二线用药是需要在一线用药无效或不能耐受基础上使用, 在未使用一线药品并且未做任何细菌培养、药敏的情况下, 病程未做分析或书写过于简单, 用药无依据,属于超医保适应症用药;以上超药品说明书用药、超剂量用药、超适应症用药是医保审核工作的重点, 也是对医保理赔和费用支付造成影响。 1、 切实提高病案质量管理水平 病案质量水平的提高，应该采取的措施包括: ①现行法律下，有“举证责任倒置”的要求，一旦病人向法院起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。所以，应该把病案质量管理当做一把手工程来抓，提高领导重视程度，加大资金投入力度，成立由单位一把手牵头的病案管理委员会，每年均有足够的预算投入并落实到位，包括人员配备、设施购置、制度建设等各方面都要得到充分保障。  ②由于历史原因，病案管理工作没有得到足够重视，病案管理人员流动性大，来自护理岗位居多，虽然有一定的基础知识和临床经验，但一般未参加过正规的病案知识学习，因此必须采取多种形式、多种途径的手段加大对病案人员的培训力度，提升其服务意识。 ③增强病案质控的全程意识和全员意识，在全员参与的情况下建立并完善四级质量监控组织，组成以科室为一级监控、门诊部为二级监控、病案室为三级监控、病案质量管理委员会为四级监控的监控体系，保证病案质量监控管理落到实处。同时，引进包括基础质量、形成过程中的质量和终末质量三个环节在内的全程控制，增强全员意识，运用医院分级管理的约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。  ④要以国家法律法规为依据，结合自身单位实际，制定一系列合理、可行的病案管理制度和岗位规范，使病案质量管理工作有章可循，有据可依，在形成、保管、利用的全过程都必须遵循和满足法律法规行业管理标准制度的要求，这样才能保障病案信息的客观性、公证性、科学性，从而保护医患的合法权益，从根本上提高病案管理质量。 ⑤提高病案书写质量，应填项目必须填写正确，完整，要求医生要书写规范的疾病诊断名称，疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术，特别是正确的疾病和手术操作分类的编码，关系到理赔的费率。  ⑥病案质量监控主要是通过建立科学的指标体系和评估系统，来了解各级医务人员履职情况，对各种质量目标、标准制度进行有效地监测和评价，持续改进，使质量体系更加完善。为此，医院应该通过开发、引进适合自身需要的病案管理系统来提升自身的管理水平，从而达到提高病案质量管理的目的。 2、提高ICD 编码准确性，为理赔支付创造条件 医疗费用支付所采用的“动态均值定额结算”支付形式是建立在疾病种类核算基础上，而疾病种类核算则离不开疾病的分类，以及影响疾病各类费用的各种因素，如疾病的临床分型、病情轻重程度、疾病转归、治疗方式及过程、医院等级。疾病分类不仅直接影响到病种核算的准确性，而且对各种并发性疾病、病情轻重程度、治愈等级等诸多疾病因素都具有直接或间接性的影响，作为证明病种医疗保险费用标准的依据，疾病分类工作非常重要，要严格按照国家卫生部规定使用的国际疾病分类( ICD) 作为疾病分类的统一标准，大力推进ICD 编码在医疗费用控制、医疗质量控制、医疗保险付款管理等方面的应用，使ICD编码直接参与医院和社会的管理。 |
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