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图文来源：叶永亮，霍力为，罗曼，杨广钢，廖立青，武凯，陈尘，李义凯. 跟痛症相关的解剖学研究[J].中医正骨，2019,31（2）：1-4. 作者：广州市正骨医院 叶永亮，霍力为，罗曼，杨广钢; 南方医科大学中医药学院 廖立青，武凯，李义凯; 广南方医科大学第一临床医 陈尘 跟痛症是骨科的常见病，属于痹证范畴，多因肝肾亏虚，筋骨失养，复感风寒湿邪或慢性损伤，伤及筋骨所致，按疼痛可分为 跟骨下疼痛和足跟后疼痛【1-3】。由于缺乏相关的解剖学研究，跟痛症的病因存在较多的争议和误解【4-7】。为此，我们对与跟痛症发病相关的跟骨骨刺和小趾展神经进行了解剖学研究，现总结报告如下。 １. 材料与方法 1.1实验材料及设备 589具干燥完整的成人跟骨标本，性别、年龄不详，10具10％甲醛固定的下肢标本（范围包括小腿中段以下），均由南方医科大学解剖教研室提供；游标卡尺（精度 0.02mm，无锡凯保鼎工具有限公司）；尼康D610单反相机；Photoshop6.0软件（Adobe Systems公司）。 1.2实验观察 仔细观察跟骨标本上是否存在骨刺，记录骨刺的形态、位置、数量，测量骨刺的长度和宽度，观察跖筋膜和趾短屈肌在跟骨的附着部位。由于跟骨骨刺有的仅有略微突出、有的起点范围较大，难以准确测量其长度，故将跟骨骨刺的长度分为3度：1度为骨刺略微突出；２度为骨刺突出较明显，骨刺与跟骨底面可见成角；３度为骨刺与跟骨底面成角，且长度＞4mm［图1（1）］。从足背逐层解剖下肢标本，分离并观察小趾展神经走行及周围的结构。 1.3数据统计 采用SPSS23.0软件进行数据统计分析。两侧跟骨结节内侧突骨刺的发生率及跟腱止点骨刺和跟骨结节内侧突骨刺发生率的组间比较均采用 χ２检验，两侧跟骨结节内侧突骨刺长度的比较采用秩和检验。检验水准 α＝0.05。 ２.结 果 589具跟骨标本中，左侧跟骨293具、右侧跟骨296具。119具跟骨骨刺位于跟骨结节内侧突前缘，部分跟骨骨刺还出现在跟骨结节内侧突后缘（２具）［图1（2）］、跟骨结节外侧突（14具）、跟骨前结节和内外侧突之间（23具）［图1（３）］，有的甚至出现在跟骨前结节足底长韧带附着处周围（８具）。跟骨结节内侧突跖侧面存在一条骨嵴，将跟骨结节内侧突骨刺分为前后两部分［图1（４）］；跟骨结节内侧突骨刺上表面光滑，下表面粗糙［图1（５）］。119具跟骨结节内侧突存在骨刺的标本中，左侧跟骨62具、右侧跟骨57具，两侧跟骨结节内侧突骨刺的发生率比较，差异无统计学意义（χ２ ＝0.331，Ｐ＝0.565）；两侧跟骨结节内侧突骨刺的长度比较，差异无统计学意义（Ｚ＝-0.396，Ｐ＝0.692），见表１；跟骨结节内侧突骨刺宽度（16.42±5.26）ｍｍ，其中左侧跟骨结节内侧突骨刺宽度（15.72±5.43）ｍｍ、右侧跟骨结节内侧突骨刺宽度（17.19±5.02ｍｍ，两侧跟骨结节内侧突骨刺宽度比较，差异无统计学意义（ｔ＝-1.533，Ｐ＝0.128）。589具跟骨标本中，230具跟腱止点处存在骨刺，其发生率高于跟骨结节内侧突骨刺的发生率（χ２＝50.166，Ｐ＝0.000）。 从下肢标本解剖结果来看，小趾展神经在屈肌支持带深面，自内踝尖后方由足底外侧神经发出，然后走行在跟骨内外侧突前面、足底长韧带下面、跖筋膜和趾短屈肌附着点深面，由内向外斜行至小趾展肌。小趾展神经在跟骨底面的行程中伴有相关的动静脉，在跟骨底面内侧缘转折到跟骨结节外侧突之间走行的一段都被紧密的结缔组织和骨性结构包围［图1（６）］。 ３ 讨 论 跟骨骨刺在跟骨 Ｘ线侧位片上表现为鸟嘴状的尖刺，其存在与跟痛症是否有关，目前尚无直接的证据。Lareau等【2】随机观察了1000例患者的足部 Ｘ线片，跟骨骨刺的发生率为13.2％，但仅有39％的跟骨骨刺患者存在跟痛症。跟痛症与跟骨骨刺的大小、方向及形状也无明显相关性【3,8】。从我们对跟骨结节内侧突骨刺的观察和根部宽度的测量结果来看，跟骨结节内侧突骨刺为片状而非尖刺状。 临床中所说的跟骨骨刺大多指出现在跟骨结节内侧突前缘的骨刺。但本研究中发现，部分跟骨骨刺还可出现在跟骨结节内侧突后缘、跟骨结节外侧突、跟骨前结节和内外侧突之间，有的甚至出现在跟骨前结节足底长韧带附着处周围。这可能与跟骨结节内外侧突及其周围的应力情况存在的个体差异有关。有限元模拟研究发现，跖筋膜后部承担着最大应力，其次是足底长韧带，而足底长韧带附着在前结节、前结节与内外侧突之间的骨面【3】。这可能是跟骨前结节及内外侧突之间的骨面存在骨刺的原因。 （１）跟骨骨刺长度分度；（２）跟骨结节内侧突后缘的骨刺；（３）跟骨前结节和内外侧突之间的骨刺；（４）跟骨结节内侧突跖侧面的骨嵴；（５）跟骨结节内侧突骨刺上下表面；（６）小趾展神经及其周围组织，其中 １为小趾展神经、２为趾长屈肌、３为 长屈肌、４为足底外侧神经、５为足底内侧神经、６为小趾展神经伴随动脉、７为小趾展神经伴随静脉、８为 展肌、９为趾短屈肌、１０为小趾展肌 图 １ 跟骨骨刺及小趾展神经图片 跖筋膜是维持足纵弓的重要结构，当足跟着地时跖筋膜承受的牵拉力约为体重的2~3倍，其中间部后端承受最大的牵拉力【3】。长期过度牵拉可造成慢性损伤和轻微撕裂，产生骨膜炎、纤维组织炎，从而引起足跟痛【3,9】。跖 筋 膜 炎 是 跟 痛 症 的 最 常 见 病因【2-3，10】，又称为“跟骨骨刺综合征”，其典型症状包括晨起和休息后第一步疼痛，一般在适量活动后可缓解，运动过度可使症状加重【11-12】。以往跟骨骨刺一直被认为是跖筋膜在跟骨结节内侧突的应力所致，并认为骨刺位于跖筋膜内，是跖筋膜的起点【5-7】。但随着对跟痛症的深入认识，研究者发现跟骨骨刺位于趾短屈肌的起点处，是由足底肌肉骨化性肌炎形成的【2】。我们对跟骨骨刺的研究发现，跟骨结节内侧突跖侧面与跟骨骨刺之间存在一条交界线，是跖筋膜与趾短屈肌附着骨面的分界线；跟骨结节内侧突骨刺上下两个面的粗糙程度不同，上面较光滑、下面较粗糙。这表明跟骨结节内侧突骨刺上下两个面接触的软组织不同，并不是都在跖筋膜里，而应该是上面与趾短屈肌接触，下面与跖筋膜相接触。 跟腱是全身最粗大的肌腱，承受着巨大的应力，超负荷运动容易发生劳损及慢性炎症【13】。跟腱止点处和跖筋膜附着处应力均较大，容易发生骨刺。张庆等【14】通过足踝部Ｘ线侧位片对跟骨骨刺与跟腱止点处的骨刺进行统计分析，发现跟骨骨刺发生率高于跟腱止点处骨刺的发生率。这与我们的研究结果不同。这可能是由于影像学检查不能分辨出较小的骨刺。此外，我们的研究也发现，小趾展神经在跟骨底面内侧缘转折到跟骨结节外侧突之间走行的一段被紧密的结缔组织和骨性结构包围，存在卡压的解剖学基础，与近期研究认为小趾展神经卡压可引起跟痛症的结论一致【1，15-16】。 本研究的结果提示，跟骨骨刺为片状骨赘，且并非仅发生在跟骨结节内侧突；跟骨结节内侧突骨刺上下两个面接触的软组织不同，并不是都在跖筋膜里，而应该是上面与趾短屈肌接触，下面与跖筋膜接触；小趾展神经在跟骨底面内侧缘转折到跟骨结节外侧突之间走行的一段存在卡压的解剖学基础。 参考文献： |
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