空巢老人志愿服务需求调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：
您好!非常感谢您能在百忙之中填写本问卷，问卷的目的在于空巢老人对大学生志愿服务的需求与开展情况及意见。调研对于更好的开发和利用大学生志愿者资源、改进大学生的志愿服务水平、提高其志愿服务的社会满意度具有一定意义，有利于使老人享受更好的养老生活。
本问卷为匿名填写，其结果只用于分析研究，承诺不泄露任何填写者的个人信息。请您在何时的选项前打“”，问卷中的题目不涉及对错之分，请根据您的实际情况填写，感谢您的支持!

1. 您的性别( )

A.男B.女

2. 您的年龄( )

A.55～59B.60～64C.65～70D.70～74E.75以上

3. 您的婚姻状况( )

A.未婚B.已婚C.离异D.再婚E．丧偶

4. 你的文化程度

小学初中高中大专本科及以上

5. 您目前有几个子女?( )

0123个及以上

6. 子女多久回来一次？

A. 1个月B. 2至3个月C. 4至5个月D. 半年以上无

7. 子女不在身边最大的不便是

A. 孤单B. 生活没人照料C. 经济没有保障D. 其他

8. 您现在的居住情况

独居与配偶单独居住和子女或成年孙辈一起住和未成年孙辈一起住养老院其他

9. 您目前的经济来源

A.离/退休/养老金B.存款/红利/租金C.子女赡养D.低保/救助金/抚恤金E.其它

10. 您目前的个人月开销

A. 500B. 500—800C. 800—1500D. 1500以上

11. 您认为自己健康状况如何

A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差

12. 您目前的生活自理能

A、完全能自理而且能照顾家人B、基本可以自理C、轻度失能(选择2项失能项目:吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡)D、中度失能(选择3-4项失能项目:吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡)E、重度失能(选择5-6项失能项目:吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡)

13. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾

A. 自己B. 老伴C. 儿女子孙或其他亲属D. 保姆/钟点工E. 邻里帮助F. 其他

14. 目前您生活中的不便有

A.医疗不便，离医院较远或没有定期的身体检查B.行动不便，没有人照顾的情况下难以行动C.经济困难，承受不起其他活动D.居住环境空间设置不合理E.感到孤独，没有人陪伴F.没有事情可做，生活很无聊G.其它

15. 请问您是否患有以下慢性疾病

A.没有慢性病B.高血压C.糖尿病D.心脑血管疾病E.心绞痛/冠心病/脑卒中等F.骨关节病G骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等H其他

16. 您一般什么时候会吃药

遵医嘱有规律用药有症状就服药想起来就服药，想不起来就不吃不服药

17. 您是否知道社区中有以下为老年人提供服务的组织

A.社区居家养老服务B.社工服务中心C.大学生志愿者组织D.老年日托中心E.其他F.不知道有关组织

18. 您对大学生志愿活动的了解

A.从未了解但希望参加B.了解但未参加过C.偶尔参加1～2次，了解不多D.经常参加，十分了解

19. 您接触过的大学生志愿服务有哪些

A.照料类,如为老人修剪指甲、打扫卫生等B.医疗类，如为老人提供免费体检、普及健康知识等C.教育类，如教老人识字、为老人读书读报等D.娱乐类，如为老人进行歌舞表演等E.其他

20. 您是通过何种途径接受大学生志愿服务的？

大学生自行上门参与社区公益活动社区工作人员告知邻居及朋友告知公共场所碰到的不知道其他

21. 在文化娱乐方面您需要大学生为您提供的志愿者服务有

读书读报讲故事联谊活动体育锻炼（健身操、康复操、趣味运动会）以上都不需要

22. 在日常生活及家务方面您需要大学生为您提供的志愿服务

打扫卫生洗衣服理发沐浴以上都不需要

23. 在陪护方面您需要大学生为您提供的志愿服务有

陪扶散步、外出游玩看大夫买东西陪聊天买药以上都不需要

24. 在教育宣传方面您需要大学生为您提供的志愿服务有

识字教如何使用电脑手机APP使用讲授(微信、视频等)教孙子孙女学习科普讲座

25. 在医疗保健方面您需要大学生为您提供的志愿服务有

量血压测血糖测血型卫生保健知识宣讲康复辅助治疗

26. 您认为目前大学生志愿者给老年人提供的各类服务中，哪一类最重要

文化娱乐活动日常生活及家务活动陪护服务教育宣传活动医疗保健服务其他

27. 您希望接受大学生志愿服的频率为

一周1次每月至少1次每月2次每月3次及以上

28. 您认为提供过的大学生志愿服务团队服务水平如何？

A.不了解，不与回答B.很好，非常满意C.还不错D.一般E.存在不足，有待改进F问题很大，不满意

29. 您认为大学生志愿服务存在哪些问题？

A.服务水平低下B.服务热情不高C.服务类型单一,不能满足老年人多样化的需求D.服务频率较低E.参与人数不足F.其他

30. 您希望日后在开展志愿者活动时有哪些方面可以改善

A.完善设施建设B.提高志愿服务人员素质C.增加服务项目D.其他

31. 关于空巢老人大学生志愿服务方面的问题，您还有什么意见及建议？