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转气汤.心下坚.腹水的治法

 厚德载物乾 2019-03-11

JT叔叔伤寒论慢慢教第十三部分

第15章  13.8.2气分水肿病VS历节痛风治法

条文的编排,在桂林本是讲完黄汗先讲历节病,再讲气分病,但是在宋本来讲的话是,黄汗后面就接着这个气分病哦,所以我刚刚教的顺序是先姑且遵照宋本,因为,气分病跟黄汗跟水肿病,哦,好像还是算一起的,那历节病跟黄汗病放在一起是有道理,因为病机太像了哦,所以我想两个版本都有它的编排上的合理性吧。

第1节  转气汤VS心下坚VS气分病VS腹水的治法(桂林本14-75条)

【14.75】气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤主之。

桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤方

桂枝三两甘草二两(炙)麻黄二两生姜二两(切)大枣十二枚细辛三两附子一枚(炮)右七味,以水七升,先煮麻黄去沫,纳诸药,煮取三升,分温三服,汗出即愈。

那接下来我们来看桂林本的14之75条这个转气汤,它说“气分”哦,他先说是——前面讲的那一整串的病机是在讲这个气分,一个人得了气分病呢,“心下坚,大如盘,边如旋杯”,这个条文让人家看得十分之不放心,因为你们看他的下一条,就有一模一样的“心下坚,大如盘,边如旋杯”。

这个——看起来一模一样的症状哦,一个说是气分,一个说是水饮哦,而且这个写说气分这个也只有桂林本这样写哦,宋本是没有的,所以大家都觉得说,会不会实际上哦只有——会不会其中某一个方子它的主证应该是另外还有,只是,因为这个——那一片竹简刚好缺失,所以就盗版下面一条的内容贴上来了,就是让人觉得有一点恐慌。

那可是因为我们的确是已经搞不清楚,它脱失的是哪一条的什么部分了,所以,我们也只能够硬着将就它啊,总而言之呢,他说,这两条呢,主证都是“心下坚”,那心下坚跟心下痞有什么不一样啊?心下痞是这个人主观的感觉觉得闷胀闷胀,但是客观地来讲,不一定看起来鼓出来。

“心下坚,大如盘”呢,就是这个人他的这个,上腹部的地方哦,是鼓出来的。当然你也不能说这一定是病了,像有一天我们助教跟我礼拜三吃饭,吃了饭大家散的时候,那小胡就在嘲笑郭秘书身材不好,说是我们吃饱了是这样鼓(下腹部),你吃饱了是这里鼓(上腹部),就是这个之类的。不过你走在路上看,的确是会看得到,有些人他站直的时候这个地方(上腹部)特别突突的哦,如果你在路上有注意的话,其实很容易找到这样的人。

那后面的那个枳术汤的,这个地方鼓出来,那倒的确就是他的胃啊,就是解剖学上说的这个胃啊,是有胃下垂啦,或者胃扩张的问题。但是这个地方的气分病呢,他比较是,这个人他的水肿哦,肿到让你觉得他连上腹部都一起肿了。

那么,那他说“边如旋杯”,就是你摸这一坨肿的感觉呢,像是旋杯。什么叫旋杯?旋杯就是杯子转过来,一个杯子倒扣在桌上,这样鼓鼓的一坨的那种感觉,那我们说的覆杯,就是倒扣的杯子也是这个意思。

那么,这个桂枝去芍药加麻、附、辛这个方子呢,我想,如果我们先用最粗略的药证来谈它的话,你可以说这个方子像是一个桂枝汤加一个麻附辛,但是桂枝汤在某一个情况之下是不加芍药的,那是什么情况啊?胸闷的时候不加芍药,对不对?那这样子他已经到上腹部哦,心下这边都已经是鼓出来了,那大概已经符合这个不加芍药的胸闷了哦,这是一说。

那另外一说呢,就是桂枝跟芍药这两味药的药性,从前我在讲说,桂枝好像是从动脉管推阳气出去,芍药是从静脉管拉血回来,这种说法是,基本上是遵照曹颖甫的学生姜佐景的说法,可是,也有一些非常非常冷僻的中医学派哦,他们的说法是说,如果以一个一个细胞而论的话,桂枝比较能让细胞里面的水丢到外面去,芍药比较能让细胞把外面的营养跟水抓进来,就是以单独一颗一颗细胞来算是这样子。

那你如果要说的话,各种治虚劳的建中汤系统的变方,就是《千金翼方》里头多得不得了,其实芍多于桂是常有的,所以这个人他的细胞处在营养不足的状态,他用多一点芍药用少一点桂,可以让这个细胞容易吃饱。那反过来说啦,今天这个细胞水肿,那就是要桂多而芍少,让它吐水,就是让每个细胞乖乖把这个水吐出来,那吐出来之后呢,我们再挂一个麻附辛从肾脏那边把水抽掉哦,大概是这样的一个用药的方法。

那,因为这个病本身就是非常之暧昧哦,所以,我觉得历代的医案可以说是借这个方子去处理很多其实不是这个主证的病,就比如说,一个人他水肿了,有腹水了,其实,你说那个医生在开这个方的时候,真的是很在意他是一个一个细胞的这种气肿的水肿,哦固体性的水肿,还是说是那种在组织里面的那种水肿?其实不一定有分得那么用力啦。

所以,一般用这个方子的时候,你说,肝硬化腹水啦,急性肾脏炎啦,肺源性心脏病啊,心脏病的人心阳不够、大气不运所以水气不化,这个人也会腹胀啊,甚至是什么风湿性关节炎,其实这个方在中国都有用过了,那效果也还算有了。所以,例子虽然多,但是基本上是有一点点滥用,就是什么水都拿它来退退看,这样子。

那可是,他说的这个心下鼓出来的这个主证哦,有没有临床上的意义呢?我想,还是有的,我们先不说中国以外的地方,先只说中国这里的话,比如说,刘渡舟教授在世的时候哦,有用过这个方子来退肝硬化的腹水,那当然大便是偏稀的啦,脉比较偏弦偏沉,那也不是说一两帖就退掉,他也是喝了这个方喝了三十天才退掉的。

那刘渡舟教授他用这个方子退肝硬化腹水呢,他就反过来说了另外一件事,他说其实哦,你要退这个腹水,还是要看一下我们经方的用药的区块,他说,如果你这个腹水是在心下这边比较明显地鼓出来的话,那这个腹水你就用这个转气汤来退,那没有问题,就是,那你觉得这个水有点聚在心下这里的话,这个好用。但是不是聚在心下的时候哦,这个方子就没有那么好用了。

那他就举例子哦,说,比如说这个肝硬化的腹水,他是患者本人觉得两胁硬痛的,那会觉得两胁硬痛的话,他说你用柴胡桂枝干姜汤还好退一点。那这个,我们换一个讲法,就是在桂林本的《六气篇》,有一个柴胡桂枝汤证是治疗肾脏受风的嘛,那肾脏受风这个人一样有可能水排不掉,就是肾脏的机能会受影响,可是要拔这个肾脏的风是用柴胡桂枝汤来拔比较有效哦。

所以,说起来就是,看他这个,影响到这个人的水代谢机能的病邪哦,在人体的哪一个区块为主的话,就清那个区块会比较有办法,那刘渡舟教授说,如果你是容易拉肚子的状态,而你的腹水是以肚脐这一块,正在肚子中间的这种,他说那你不如用理中汤来退还好退一点。

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