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第四期的案例是由上海奉贤区中心医院提供并整理。 
上海市奉贤区中心医院 心内科副主任医师张小琴 心电案例一 临床资料 患者，女，31岁，G2P1，孕35周，既往有预激病史，无室上速发作史
产前常规检查心电图如下： 
讨论： 首先由华山医院宝山分院谢修文医生发表意见：
诊断为：窦性心动过速，非阵发性房性心动过速，不同程度的心室预激（B型），右侧旁道
诊断依据：（1）窦性心动过速没有异议；（2）出现了另一种形态与频率P波，支持非阵发性房性心动过速；考虑异位P波频率与窦性相近，形成房性融合波。（3）QRS波群形态有两种，考虑是预激程度不等。心房的起搏点右侧旁道的地方，因离旁道更近，所以非阵性房性心动过速时心室预激波更明显，QRS波群更宽。 长宁区天山中医院的徐凌云医生：
两种形态的QRS波前均见预激波，下壁主波方向完全相反，胸导联移行区由V2转到V5，考虑右侧一前一后两个旁路可能。 新华医院崇明分院的陈健医生：
前半段窦律规则情况下III，aVF有几个心搏QRS形态发生了变化，以第二个为明显，且其形态介于前面窦律和后面房速时另一种QRS形态之间，提示为双旁路同时下传和房室结正路下传形成的不同程度的3 点融合波。(室上性节律规则情况下同一条旁路传导的QRS波形态一般不太会有变化，除非合并房室正路文氏型传导，由于PJ间期没有延长故不支持)。
最后P波形态与前面窦律时明显不同提示为房速，且其起搏点离另一条旁路更近，所以房速后均改从另一条旁路下传，而呈现另一种形态的QRS波。当然另一种形态的宽QRS波节律要和室速相鉴别，但无房室分离存在故可排除。 六院东院王兴德医生：
图形前后有明显的变化，后面的图形P波更明显，融合波的图形似乎与一般的变化较大，考虑前面由室上性激动部分心肌，后面由Mahaim纤维激动部分心肌，所以Mahaim预激不能排除。 知识点 典型预激综合征的QRS波群是经旁路、房室结两路下传心室形成的单源性心室融合波。旁路前传不仅影响初始向量，同时影响最大向量和终末向量。
δ波开始:激动通过旁路预先传入心室， 引起部分心室肌提早缓慢除极，一旦激动经房室结传入心室，心室立即开始快速除极，δ波结束。
δ波的结束：δ波的结束代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束，此时旁路仍在继续缓慢除极心室，只不过是被正路下传快速除极心室掩盖。
QRS波终末向量改变是旁路前传心室的标志，δ波是旁路下传快于正路的表现。 预激对PJ间期的影响
预激综合征在正路传导正常时，旁路传导不改变PJ间期。
在房室结-希氏束传导异常（房室或束支阻滞）时，激动可全旁路下传，此时能缩短延长的P-J间期，甚至可使部分束支阻滞的P-J间期缩短到正常范围。 
分析
动态心电图的表现：
全程可见QRS波前有与之相关的P波，未见房室分离，故排除室速。
全程QRS波群呈两种形态交替出现。两种形态的QRS波均有预激波，下壁主波方向完全相反，但两者PJ间期相等，提示存在双旁路
全程偶见室上性早搏，未见房性心动过速。早搏的QRS波形态与其前后窦性心律时的QRS波形态一致。病人为年轻女性，无室上速发作史，无心悸发作史。两种QRS波前的P波形态虽然不同，但同一形态前的P波形态相同，即P波的形态与QRS波的形态相关。因此认为P波的改变是由于：其中一条旁道起始部位靠近窦房结，心室预激波与P波发生融合，使P波的形态发生改变。 心电图诊断：
窦性心动过速
右侧双旁路心室预激 心电案例二 
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