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妇产科超声诊断 第一章 妇科疾病超声诊断 第一节 正常女性内生殖器解剖 女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。女性内生殖器官位于骨盆腔内（小骨盆内）。 一、 骨盆 （一） 组成：由骶尾、尾骨及左右两块髋骨组成。 髋骨由髂骨、坐骨及耻骨融合而成。 （二） 骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线（即髂耻线）为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆和真骨盆。 假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分。其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，后面为第五腰椎。 真骨盆腔分为前、中、后三部分。前部主要为膀胱和尿道所占据。中部正中为子宫、宫颈、阴道，两侧为输卵管和卵巢。后部为直肠。 二、 女性内生殖器官 指生殖器的内藏部分。包括子宫（宫体、宫颈）、附件（输卵管、卵巢）、阴道。为（真）小骨盆内主要器官。 （一）子宫 为一空腔器官。位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。 子宫体壁由三层组织构成：浆膜层、肌肉层和粘膜层。 1. 子宫体 （1） 子宫腔：为一上宽下窄的三角形。腔内覆有粘膜，称子宫内膜。 （2） 肌层：位于粘膜层与浆膜层之间，是子宫壁最厚的一层，由平滑肌束及弹力纤维组成。 （3） 浆膜层：由覆盖在子宫表面的腹膜组成，与肌层紧贴。 子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底的两侧为子宫角，与输卵管相通。 ( 4 ) 子宫动脉：自髂内动脉干发出，沿子宫侧缘，距宫颈内口水平约2㎝处进入子宫体肌层。弓状动脉→放射动脉→螺旋动脉。 2. 子宫颈 位于子宫的下部较窄，呈圆柱状，中央为宫颈管。 子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年人为2：1。 3. 子宫峡部 宫体与宫颈交界的狭窄处称为子宫峡部。非孕期长约1㎝，下端与宫颈内腔相连。宫颈内腔又称为宫颈管。 （二）阴道 为管状器官，上端包围子宫颈，下端通外阴。环绕子宫颈周围的部分称阴道穹窿。以后穹窿较深。 超声表现： 盆腔纵断扫查，宫颈下方连一实性长形低回声，中间显示线样强回声（气线）。 超声表现：（膀胱充盈后） 1. 二维： 膀胱后方子宫体呈实性均匀的中等回声，轮廓清晰，中间内膜随月经周期呈强回声改变。宫颈回声略强于宫体回声。 测量子宫：纵切测量长径、前后径（厚径），横切测量横径。 长径：自子宫底浆膜层至宫颈内口的距离。 厚径：垂直长径，宫体最大径。 宽径：子宫体左右宫角下方，宫体左右缘之间的距离。 生育年龄妇女长、宽、厚径三径之和，正常子宫应小于15.0㎝。 2. 彩超：子宫下段与宫颈交界处肌层可显示明显的血流信号。 （三）附件区 1. 卵巢 为一对扁椭圆形的性腺,产生卵子及性激素。 成年妇女的卵巢大小约4×3×1㎝，绝经后卵巢萎缩变小变硬。 超声表现： 二维：扁椭圆形，实性偏低回声，位置不定，边界清晰，内可见小囊腔，一般＜2.5㎝。 彩超：月经前半期为高阻血流信号，月经后期（排卵后黄体期）可探及低阻血流信号。 2. 输卵管 为一对细长弯曲的管状器官，内侧与子宫角连通，外端游离。 根据形态分为四部分：自内向外依次为间质部、峡部、壶腹部及伞部。 超声表现： 正常情况下输卵管无法显示。当盆腔有积液时，输卵管被液体衬托，可显示出来。 （四）子宫直肠陷窝 前腹膜沿子宫肌层（形成子宫浆膜层）下行到达子宫后下方与直肠前壁之间，为女性腹膜腔最低部位。 第二节 子宫病变超声诊断 一、子宫内膜病变：子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长、子宫内膜癌 1. 子宫内膜息肉 （1） 病理：由子宫内膜腺体和纤维间质组成，自内膜处向宫腔内突起，恶变率较低。 （2） 临床表现：月经量增多，经期延长。 （3） 超声表现： 二维：子宫正常或稍大，宫腔内可见不均质增强回声团，有时表现内膜形态不对称。较小的息肉超声难以诊断。 彩超：有时在息肉附着宫壁处可显示条状彩色血流信号，阻力指数RI ＞0.5。 （4） 鉴别诊断：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生过长、子宫内膜癌。 2. 子宫内膜增生过长 （1） 病因病理：由于大量雌性激素刺激子宫内膜过度增生所致，多见于青春期和更年期。 分为单纯性增生、腺囊性增生、腺瘤样增生和非典型性增生。 （2） 临床表现：月经周期紊乱，月经量增多，经期延长；妇科检查子宫稍大或正常。 （3） 超声表现：子宫正常或稍大，内膜厚度超过1.3㎝，内膜回声尚均匀，或见多个小囊状暗区，随月经周期内膜厚度可发生变化，可伴有单侧或双侧卵巢增大及卵巢内囊肿。 （4） 鉴别诊断：子宫内膜息肉，子宫内膜癌。 3. 子宫内膜癌 子宫内膜癌又称宫体癌，多见于绝经年龄妇女。 （1） 病因病理 至今不明确，可能雌性激素持续过多，子宫内膜增生过长及遗传等因素有关。 弥漫型及分布于大部分子宫内膜，局限型：仅累及部分子宫内膜，可向肌层侵入。 （2） 临床表现：绝经后子宫出血、阴道排液、疼痛。 （3） 超声表现 二维：育龄妇女内膜增厚＞1.3㎝，绝经后妇女内膜厚度＞5㎜，回声增强不均质。早期子宫外形和肌层无明显变化。晚期可表现子宫增大，变形、轮廓模糊，盆腔可见实性肿块。 彩超：子宫内膜基底层可探及低阻血流信号。 （4） 临床评价：诊断子宫内膜病变，尤其是子宫内膜癌，不能单凭超声表现，要结合子宫诊刮送病理才能确认。 二、 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿瘤。 （一）病因：雌性激素过多。 （二）病理：由平滑肌细胞增生及少量结缔组织形成，其周围肌层组织受压形成假包 膜，包膜分布有血管。当肌瘤增大时，易引起各种退行性变。 （三）分类：按肌瘤生长位置分为三种：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。当有2个以上的肌瘤时称为多发性子宫肌瘤。 （四）超声表现： 二维表现： （1） 主要表现：子宫增大，局部隆起或形态不规则；肌瘤周界大多较清晰，肌瘤内部多呈实性不均质低回声，后方伴声衰减。较大的肌壁间或粘膜下肌瘤可引起宫腔向对侧偏移。 （2） 当发生肌瘤退行变性时，可有以下超声表现：①玻璃样变：均匀低回声；②囊性变：不规则无回声；③钙化：光团，光环，后方有声衰减；④脂肪变性：团状强回声；⑤红色样变：无回声区；⑥肉瘤样变：回声偏低，杂乱不均。 （3） 肌瘤位置：①肌壁间：位于肌层内，大肌瘤可使宫体增大，当部分凸向宫腔时，使宫腔线偏移；②粘膜下：宫腔内实性肿物，基底部与肌层界限不清。宫腔线偏移，个别可下降至宫颈阴道内。 2. 彩色多普勒：肌壁间肌瘤周边有环状，半环状、条状血流信号围绕，浆膜下肌瘤可见一束血管来自宫体；粘膜下肌瘤基底部可显示血流信号与肌层相连。一般血流阻力指数RI＞0.5；当肌瘤较大或合并感染时，可出现RI＜0.49。 （五）子宫肌瘤鉴别诊断 子宫腺肌症（瘤）、卵巢肿物、葡萄胎。 三、 子宫腺肌症 子宫内膜异位有内在性和外在性两种：内在性即子宫内膜位于子宫肌层内；外在性是指发生在其它部位的子宫内膜异位，如卵巢，输卵管、子宫韧带等。内在性子宫内膜异位症即为子宫腺肌症，是由于子宫内膜由基底层向肌层生长，局限于子宫肌层。有时同时合并盆腔子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。 （一）病理：子宫均匀性增大，子宫内膜细胞常弥漫分布于整个肌层内，使肌纤维和间质反应性增生，引起肌层增厚，内间有微囊腔；局灶型腺肌瘤的病灶呈局限性生长，以后壁肌层发病居多，但与周围肌层无明显界限，称子宫腺肌瘤。 （二）临床表现：进行性痛经、月经量增多，子宫增大。 （三）超声表现： 1. 二维影像：①弥漫型：子宫增大，肌层增厚，其内不均质点状，短线状强回声增多增强，宫腔线居中。②前/后壁型：前壁或后壁肌层明显增厚，宫腔线向对侧移位。③局灶型：肌层见局部不均质强回声区，与周围肌层界限欠清晰，称为子宫腺肌瘤。 2. 彩色多普勒：病灶区可见散在星点状、条状血流信号，阻力指数常大于0.5。 四、 宫颈病变：宫颈肌瘤、宫颈纳囊、宫颈癌 （一）宫颈肌瘤：比较少见，可无临床症状。 1. 超声表现：宫颈部位来自肌层的实性不均质低回声结节，边界清晰，后方伴声衰减，宫颈管线可偏移。 2. 鉴别诊断：带蒂的粘膜下肌瘤、宫颈癌。 （二）宫颈纳囊：为宫颈腺腔阻塞，腺体分泌物潴留所致。 超声表现：宫颈肌层内见单一或多个圆形无回声区，直径多小于1㎝。后壁回声增强。 （三）宫颈癌 1. 病理：分为不典型增生、原位癌、浸润癌。 2. 临床表现：多见绝经后妇女，阴道流血，阴道分泌物增多，晚期出现疼痛、压迫症状等。 3. 超声表现：主要结合临床及病理检查，超声观察宫颈形态上的变化，可看到宫颈增大，宫颈形态不规则，肌层回声偏低且不均质，有时可探及低阻血流信号，宫颈管线显示不清晰。 第三节 附件区病变的超声诊断 一、 盆腔炎性包块： 当女性内生殖器及盆腔内其他组织受到病原体侵入时，引起盆腔内组织发生炎症改变，称为盆腔炎。盆腔炎性包块是指由于炎症引起组织水肿、渗出、粘连、积水、积脓等组织形态学发生的改变。 （一）炎性包块、脓肿包块 常伴有腹痛，可有发热或盆腔炎史。 超声表现： 1. 炎性包块形态多不规则，边界毛糙，无明显包膜，囊实混合性回声，可探及中——高阻力血流信号。 2. 脓肿包块周界尚清但壁厚毛糙，回声偏低不均质。 （二）输卵管积水 多有不孕症史，附件区有包块。 超声表现：附件区可见腊肠状、弯曲的偏囊性低回声区，壁稍厚而毛糙，内部见点状稍强回声，可见点状血流信号。 （三）结核性盆腔炎 由结核菌在盆腔内及腹腔内引起一系列炎性病变，常不同程度累及生殖器、肠管、网膜等。 超声表现：包囊积液型，包块型，无包块型。 二、 卵巢瘤样病变 卵巢瘤样病变又能称非赘生性囊肿，包括卵巢功能性改变形成的潴留囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症引起的巧克力囊肿等。 （一）单房囊肿 1. 卵泡囊肿或黄体囊肿 卵泡囊肿多有不规则阴道出血及无排卵月经；黄体囊肿多发生在月经中、后期和妊娠期。 超声表现：①附件区小囊肿、圆形或椭圆形无回声区，壁薄而光滑，一般小于5㎝，一侧边缘可见正常卵巢组织结构，可单侧或双侧。②黄体囊肿破裂：附件区可见不规则实性包块（积血）。盆腹腔可出现游离液性暗区，（要结合病史，多出现在月经中后期，尿妊娠试验为阴性）。 2. 卵巢冠囊肿：位于输卵管系膜内，在卵巢与输卵管之间，是胚胎暑期遗留的中肾管潴留性囊肿。 超声表现：附件区可见一囊性无回声区（单纯性囊肿），壁薄光滑，同侧可见卵巢回声。 （二）多囊卵巢综合征 1. 病因病理：月经调节机制失调引起月经稀发或闭经、多毛、肥胖、不孕等临床症状；双侧卵巢增大，其内多发小囊泡。 2. 超声表现：子宫正常或销小，内膜薄；双侧卵巢增大，卵巢长径大于4㎝，卵巢内见10个以上小囊腔，直径小于1㎝。 需结合临床症状和内分泌检查结果，不能直接提示多囊卵巢综合征。 （三）卵巢过度刺激综合征。 临床使用促排卵药物诱发超排卵过程中出现的卵巢过度增大。 超声表现：卵巢明显增大，内含多个大小不等的囊肿，呈多房性改变。 有时盆腹腔内可见大量液性暗区。 （四）卵巢子宫内膜异位囊肿 1. 病因病理： 卵巢是子宫内膜组织异常生长的最常见部位，又称子宫内膜囊肿，巧克力囊肿。病理表现为肿瘤样增生、浸润、扩散。可单发或多发，囊内液外漏常引起卵巢和囊肿与周围组织粘连，活动差。 2. 临床表现：经期下腹或腰骶部疼痛。附件区可触及包块，活动差。 3. 超声表现：（1）盆腔内，主要是附件区可见囊性、囊实性或偏实性回声，多位于子宫偏后方，大小不等，形态可不规则或类圆形，壁厚毛糙，似与周围组织有粘连。（2）彩色多普勒：周边可测到少许中—高阻力血流信号。（3）应结合临床症状及血清CA125测定。 三、 卵巢肿瘤 组织特性：小器官多种多样 临床特性：良性、恶性、交界性 声像圆特性：囊性、囊实性、实性 （一）良性卵巢肿瘤 1. 卵巢囊腺瘤：在卵巢肿瘤中比较常见,包括浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤，属上皮性来源的卵巢肿瘤。 （1） 浆液性囊腺瘤：以单房囊性多见，壁薄，也有含有乳头样突起。 超声表现：圆形，壁薄，囊性低回声，分隔少，内壁有强回声团。 （2） 粘液性囊腺瘤：圆形，壁薄，大小不一，囊性多分隔样低回声，并有散在点状强回声。 囊腺瘤的彩色多普勒表现：囊壁，分隔上条状血流信号，RI＞0.5。 2. 成熟畸胎瘤：病理：来源于生殖细胞肿瘤，由多胚层组织构成，又称皮样囊肿。圆形或椭圆形，囊内充满皮脂物和毛发，内壁上多附着实性结节，内为脂肪、软骨、牙齿、平滑肌及纤维组织。 超声表现：肿瘤形态多为圆形或椭圆形，周界清晰或不清晰。 内部回声由内容物决定：点状、短线状、团块伴声影以及脂液分层征等。CDFI：肿瘤周边可探及血流信号RI＞0.5。 3. 卵泡膜细胞瘤 临床特征：常与颗粒细胞瘤并存，分泌雌性激素。 超声表现：肿瘤形态近圆形，周界清晰；内部呈实性密集点状回声，间有坏死小囊腔，子宫增大，内膜增厚，CDFI：正常。 （二）恶性卵巢肿瘤 1. 囊腺癌：病理：以实性为主，多房含乳头。 超声表现：形态不规则，包膜不清，内为实性、囊实不均质回声，伴有厚分隔。盆腹腔可见游离液性暗区。CDFI：周边及内部可探及低阻血流信号RI＜0.4。 2. 恶性畸胎瘤：超声表现：形态不规则，边界不清，内为囊实混合不均质回声，间有薄厚不均的分隔，盆腹腔可见游离液性暗区。CDFI：周边及内部血液信号丰富RI＜0.49。 3. 子宫内膜样腺癌 病理：偏囊性含乳头突起，或囊实性。 超声表现：偏囊或囊实性，类似乳头状囊腺癌。 4. 颗粒细胞瘤 来源于性索—间质细胞，分泌雌性激素。 超声表现：可有包膜，内为实性回声，间有小囊及分隔，子宫增大，内膜增厚；CDFI：内部及周边血流丰富，RI＜0.49。 第四节 阴道内肿物及异常回声 一、 阴道壁囊肿 病理：上皮包涵性囊肿、胚胎遗留性囊肿、子宫内膜异位囊肿。 超声表现：子宫颈下方阴道内可见椭圆形回声或偏低回声区，可见阴道闭合线向对侧弯曲，横断扫查能进一步确定附着位置。 二、 阴道壁肌瘤：超声表现：宫颈下方阴道内实性低回声，边界清晰，阴道气线弯曲变形，患侧阴道壁显示不清。 三、 阴道内恶性肿瘤：可来自阴道壁或宫颈 超声表现：阴道内不均质低回声或稍强回声，形态不规则，肿物可较大；血流信号丰富，可见低阻力血流频谱。 四、 阴道内异物：超声表现：阴道内回声由异物性质而定，如纱布为不规则实性低回声，后方伴声衰减。无血流信号。 第五节 恶性滋养细胞疾病 恶性滋养细胞疾病主要指侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（简称绒癌）。两者的主要临床症状、体征、HCG变化基本一致，超声表现相似，不易区分，一般以病程长短来区分。 病理：滋养叶细胞过度增生，侵蚀子宫肌层及破坏血管引起子宫肌层内出血及组织坏死，肌层血管构筑异常。 侵蚀性葡萄胎滋养细胞增生，仍有绒毛结构。 绒癌无绒毛结构，无结缔组织间质细胞。 临床表现：阴道不规则出血、腹痛、子宫增大，附件囊肿、血HCG持续增高。 超声表现：子宫增大，肌层增厚，肌层内局部或大部分充满蜂窝状小暗区，有时表现实性不均质低回声区，病灶区血流丰富，呈五彩血流信号，阻力指数＜0.49。 第六节 女性生殖器发育异常 一、 先天性副中肾管发育异常。 胚胎发育过程中，当受到内在或外在因素的干扰或影响，均可引起各种生殖器官发育异常。因副中肾管是由中肾管诱导产生任何致畸因素引起中肾管发育不全将会影响副中肾管的正常发育。因此，有些女性生殖道畸形常合并泌尿系统发育异常。 （一）子宫未发育或发育不全 1. 先天无子宫：病因：两侧副中肾管向中线会合时，中途停止发育，常合并先天无阴道或阴道闭锁不全。 临床表现：原发闭经。 超声表现：盆腔内无子宫回声，有时可见正常卵巢回声。 2. 始基子宫：病因：两侧副中肾管向中线会合后不久停止发育。 临床表现：原发闭经 超声表现：子宫很小，无宫腔线 3. 幼稚子宫：病因：青春期前子宫停止发育： 临床子宫小，月经量少、不孕。 超声表现：子宫轮廓及回声正常，宫体与宫颈之比为1：1或2：3。 （二）子宫发育畸形 1. 双子宫 病因：双侧副中肾管未完全融合，各自发育，形成两个宫体，各自有一侧输卵管和卵巢，有的合并阴道纵隔。 超声表现：横切：左右两个宫体中上段完全分开，呈分叶状，下段水平两宫体合并；中上段可见左右两个宫腔回声，向下扫查可见两个宫颈管回声。 纵切：可依次扫查出两个子宫回声，有各自的子宫内膜。 2. 双角子宫 两侧副中肾管未完全融合，易发生流产、早产。 超声表现： 横断扫查：宫底外形呈蝶状或分叶状，上段宫体可见左右两个宫腔回声，宫体中下段融为一个宫腔。可见一个宫颈管。 3. 纵隔子宫 双侧副中肾管融合后，中隔吸收障碍，形成不全或完全纵隔。 临床：易流产、早产、胎位不正等。 超声表现：子宫横径增宽，宫底外形正常。横断扫查两宫腔呈“Y”字形，为不完全纵隔。当左右侧内膜延续至宫颈管处，为完全纵隔。 二、 外阴阴道先天性发育异常 （一）处女膜闭锁（无孔处女膜）。 因为泌尿生殖窦上皮未能向前庭部贯穿形成孔道所致。 临床：原发闭经，周期性腹痛并渐加重。 超声表现：子宫、宫颈正常，阴道内充满液性暗区，形成囊肿状，内见散在点状回声。甚至可见宫腔内液性暗区；有些病例；有些病倒可见附件区因积血显示输卵管扩张迂曲粘连形成囊性肿块。 (二) 阴道闭锁不全 常发生在阴道下段，超声探查与处女膜闭锁不易区分，有时仔细纵断扫查在积血扩张的阴道下方可见一实性条状低回声。 (三) 阴道横隔或斜隔 在阴道上段内充满液性暗区；如果侧方可见另一阴道气线，为阴道斜隔；阴道斜隔多合并子宫纵隔。 第七节 宫内节育器位置正常与异常的超声诊断 通过超声扫查可显示子宫内节育器的位置是否正常，有无下移，环嵌顿、异位、脱落、带器妊娠。 一、 节育器的种类、形状 1. 金属、塑料 2. 环形、T形、V形、一字形等。 二、 超声表现：显示为增强回声，大多有声衰减；环形节育器显示两个分离的强回声；T形纵切子宫可见长形强回声，横切宫底部显示横向走行条形强回声。 三、 节育器异位的超声诊断 1. 下移：节育器强回声上缘与宫底浆膜层距离大于2㎝，下缘达宫颈内吕或以下，甚至达宫颈管内。 2. 嵌顿：节育器不在宫腔内，在肌层某部位显示强回声。 3. 外移：子宫腔、宫壁未见节育器强回声，浆膜层外可见节育器样强回声。 四、 带器妊娠的超声诊断 1. 早孕时妊娠囊位于节育器的某侧。 2. 中、晚期妊娠时，宫内在胎儿及其附属物的周边，即胎膜与子宫肌壁之间某处可见节育器的强回声，大多未影响胎儿发育。 第二章 产科超声诊断 第一节 早期妊娠超声 妊娠周数按末次月经第一天计算，妊娠12周以前为早期妊娠。 一、 正常早期妊娠 超声诊断早期妊娠，主要根据观察和测量子宫、宫内胎囊、囊内胎芽的大小，以及胎芽内有无胎心样的搏动，以上几个指标来确诊。 超声表现：子宫随孕周而不断增大，5~6周宫腔内出现胎囊，为圆形或椭圆形。同时观察测量胎囊内有无胎芽及大小。一般6~7周出现胎心博动。11周后可测量头径。胎儿颈项透明层测量一般在１０－１４孕周。 观察宫内妊娠囊需注意其位置、形态、轮廓、数目、大小及回声。 产科超声扫查，除应观察宫内情况外，还应注意子宫形态、子宫体部有无肿物以及附件区有无肿物。 二、 胚胎停止发育 病因病理：遗传、外界、母体、血型不合。绒毛膜下血肿、孕卵枯萎。 超声表现：子宫比孕月小，宫内胎囊小、变形、毛糙、下移；胎芽小、无胎心搏动。 三、 宫外孕（异位妊娠） 病因：输卵管炎、发育或功能异常 病理：流产、破裂、陈旧性。 发生部位：输卵管、卵巢、腹腔、残角子宫。 （一）输卵管妊娠超声表现（指壶腹部、狭部、伞端） 1. 宫内无胎囊，有时可见液性暗区（假孕囊）。 2. 附件区可见包块，分为未破裂型：可见胎囊、胎芽及胎心；破裂型：为囊实性、实性不均质，形态多不规则。 3. 盆腹腔可见游离液性暗区（内出血）。 4. 彩色多普勒：未破裂型有时见包块周边丰富低阻血流信号，尤其经阴道彩超检查比较敏感。 鉴别诊断：胎停育、黄体囊肿破裂、卵巢肿物、急性盆腔炎、附件炎、阑尾炎。 （二）输卵管间质部妊娠超声表现： 纵切：宫内无胎囊，胎囊位于子宫底某侧，胎囊与宫腔线不相通。 横切：子宫底近宫角处表面变形，局部隆凸；胎囊外侧肌壁很薄，可不完事彩色多普勒显示，胎囊附着处肌层血流丰富。 （三）残角子宫妊娠 由于胚胎发育期一侧副中肾管发育不全引起。 超声表现：子宫内无胎囊，子宫外侧可见胎囊或胎儿，周围包绕有肌层；该回声与正常子宫体关系较密切有些患者合并泌尿系发育异常。 （四）宫颈妊娠 病因病理：流产刮宫史，胎囊附着于宫颈管内。 超声表现：子宫体稍大，宫颈膨大，颈管内可见胎囊，甚至有胎芽及胎心搏动。宫颈内口闭合，胎物未超过宫颈内口。宫颈肌层血运丰富。 （五）卵巢妊娠 病因：妊娠发生于卵巢内。 超声表现：子宫稍大，某侧卵巢内可见胎囊，胎囊内有胎芽及胎心。 （六）腹腔妊娠 病因病理：多发生在输卵管妊娠流产或破裂后。 超声表现：子宫稍大，子宫外可见胎儿的胎头及胎体，胎体附近见胎盘回声，周围无羊膜腔及宫壁回声。 四、 葡萄胎 临床表现：停经，阴道出血，子宫增大 超声表现：子宫增大，宫内未见胎囊或胎儿，充满了不均质点状、短线状强回声，间有数个大小不等的蜂窝状暗区。如果同时可见胎囊或胎儿，称部分葡萄样变。有些患者附件区可见囊性多隔状的黄素化囊肿。 第二节 中、晚期妊娠超声检查 一、 正常中、晚期妊娠 检查项目：胎儿、羊水、胎盘、脐动脉血流 （一）胎儿：检查步骤：头、脊柱、胸腹及四肢 测量项目：双顶径（BPD），头围（HC），腹围（AC）、股骨（FL）。 1. 胎头：首先确认胎位，头位、臀位、横位 颅内结构主要观察2个水平断面：（1）丘脑水平断面：颅骨板椭圆形光环脑中线居中，丘脑实性低回声位于脑中线两侧，其前方可见第三脑室、透明隔。（2）侧脑室体水平断面：中线两侧平行排列的线状强回声；正常侧脑室体与同侧脑半径的比率：孕中期小于1/2，孕末期小于1/3。对于脑室扩张的判断有一定临床意义。 双顶径（BPD）的测量：丘脑水平断面，垂直脑中线，测量点压颅骨板上或从内缘至对侧外缘之间的距离。 小脑横径测量：显示：透明隔、丘脑、侧脑室前角，小脑。 正常值：妊娠20周，横径约20㎜左右 妊娠30周，横径约35㎜左右 妊娠39周，横径约52㎜左右 2. 胸部 （1） 心脏：最佳检查时间为22~28周 横断扫查观察四腔结构，心尖靠近左前胸壁，心轴偏左，心胸面积比值＜0.33，观察四个腔室比例，房室间隔，二、三尖瓣，稍旋转探头观察左室流出道和右室流出道， （2） 肺：有无异常回声。 3. 腹部：腹围测量：沿皮肤线外缘描迹测量 腹围断面可显示：胃、脐V导管，脊柱横断 腹腔内观察：胃、肠管、双肾、膀胱 4. 四肢：（1）主要测量一侧股骨（FL）；方法股骨两端外缘的中点之间的距离。测量目的：除外胎儿发育迟缓，及时发现四肢短小。 （2） 观察双侧上肢、双侧下肢，除外肢体发育异常。 二、 脐带 1. 脐带血管：正常：两条脐A绕一条脐V走行。横断扫查静脉较大，动脉较小。 脐动脉：来自胎儿体内流向胎盘方向的低氧饱和度血。 脐静脉：来自母体胎盘流向胎儿方向的高氧饱和度血。 2. 脐动脉血流（S/D或A/B） 通过对脐动脉血流的测定，观察分析多普勒超声血流速度的波型，判断评定胎儿一胎盘循环有无异常，进而判断胎儿在宫内的状况有无缺氧、有无潜在危险存在。 脐动脉多普勒频谱波型：收缩期最高血流S与舒张末期血流D的比值；反映采胎盘循环阻力情况。 正常中晚期妊娠：随孕周增加胎盘血流量增加，胎盘阻力下降。舒张期血流速度直接反映胎盘血管阻力。舒张血流（D）越高，说明阻力越小，S/D比值下降。 正常孕30周后S/D比值应小于3，＞3要复查，孕末期S/D值小于2.2为安全；孕末期＞2.5要监护。如果＞3时，应严密监测采取积极的处理方案。S/D值越高胎儿危险性越大。脐动脉血流异常：B=0或B=负值，随时出现胎死宫内。 3. 脐带绕颈 脐带绕颈是分娩过程中造成胎儿宫内窘迫的重要原因之，严重时可引起新生儿窒息甚至围产死亡。 超声表现：胎儿颈部可见皮肤压迹，彩色环征，有时出现脐动脉血流异常。 影响超声诊断准确性的因素：胎儿仰卧位，颈区羊水少，胎头未入盆等。 三、 羊水检查：羊水是由胎儿肾和羊膜产生 宫内羊水多少可间接反映胎儿生理和病理。 羊水多：常见有神经管畸形、消化系统异常、羊膜炎等。 羊水少：多见于泌尿系统异常、胎儿宫内发育迟缓等。 羊水测量方法：探头声束要垂直水平面（垂直床或地面）。同时要避开胎体、脐带、胎盘。 两种评估法： 1. 羊水前后径：4~7㎝之间为正常 ≤3㎝为羊水过少。 8~10㎝为羊水多 ＞10㎝羊水过多 2. 羊水指数法（AFI） 将子宫划十字，测量四个象限，将四个象限的羊水前后径相加： 正常10~25㎝之间 羊水较少8~10㎝ 羊水少5~8㎝ 羊水过少≤5.0㎝ 羊水过多＞25㎝ 四、 胎盘 胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。 超声检查主要观察胎盘的位置、厚度和判断分级（孕３５周以后）。 1. 位置：胎盘附着宫内壁的位置；以及胎盘下界与宫颈内口的关系。 2. 厚度：正常胎盘厚度的平均毫米数约等于孕周数。孕妇末期正常厚度＜5㎝。 3. 分级：孕３５周以后，通过观察胎盘绒毛板，实质、基底层三者的钙盐沉积程度。分为四个级别，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，代表了胎盘的成熟度。 五、 多胎妊娠 双胎妊娠超声表现： 1. 早孕：宫内见两个胎囊，两个胎囊内各自有胎芽及胎心。 2. 中晚孕：宫内两个胎头，各自躯体、肢体和胎心等，两胎儿间见一薄膜（胎膜）在羊水中飘动；可有一个胎盘或两个胎盘。 六、 胎死宫内 超声表现：胎儿胸腔内未见胎心搏动，未见胎动；颅骨重叠变形，颅内结构紊乱；腹腔内短线样强回声无变化；全身皮肤呈双线，羊水开始正常，以后减少。 七、 胎儿宫内发育迟缓（IUGR） 1. 定义：胎儿体重＜相应胎龄正常体重第10百分位数或低于其体重的2个标准差。 2. 病因：母亲、胎儿、胎盘、子宫等 3. 分类：匀称型：胎儿头、躯干及四肢呈对称性减小，预后较差。 非匀称型：胎儿各部分生长不匀称，头和身长正常，腹围（AC）小。 4. 超声表现：主要是胎儿生长参数的改变。 （1） BPD 匀称型改变明显，非匀称型不明显。 （2） AC 肝体积缩小，脂肪层变薄，AC小。 （3） HC/AC比值：判断IUGR类型，匀称型比值不变，非匀称型比值增高。 （4） FL：匀称型明显小于孕周。 5. IUGR诊断标准： （1） BPD（HC）、AC、FL低于平均值两倍标准差（M-2SD）。 （2） 胎儿体重显示（预测）在正常值第10百分位以下。 （3） IUGR分类：HC/AC比值正常为匀称型。 HC/AC比值≥95% th时，为非匀称型。 八、 胎盘异常 （一）前置胎盘 1. 定义：胎盘下界距离宫颈内口小于5㎝（一般36W以后诊断）。 2. 分类：低位性、边缘性、中央性。 3. 超声表现：膀胱充盈下，纵断扫查子宫观察胎盘下界与宫颈内口。 （1） 低位性：胎盘下界与宫颈内口之间距离＜5㎝。 （2） 边缘性：胎盘下界抵达宫颈内口。 （3） 中央性：胎盘下界超越宫颈内口，达对侧宫壁，内口被胎盘覆盖。 （二）胎盘早期剥离 1. 定义：正常位置胎盘，妊娠20周后至胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。 2. 病理：血管病变。 3. 临床症状、体征：阴道出血，子宫底升高，腹痛及压痛，腹触及硬如板状；子宫收缩时，间歇期不放松，如果胎盘剥离面＞1/3~1/2时，易出现胎死宫内。 4. 超声表现：胎盘后方与子宫壁间可见低回声，有时胎盘增厚，内部回声点状不均质；胎盘突向羊膜腔，将胎儿挤向对侧，当血液破入羊膜腔时，羊水中可见光团漂动，严重时看不到胎心博动，胎儿死亡。 （三）胎盘绒毛血管瘤 根据血管结构和纤维组织比例分三种类型： （1） 毛细血管瘤：以血管为主，管腔小。 （2） 海绵状血管瘤：以血窦为主，质地疏松。 （3） 纤维血管瘤：由毛细血管和纤维组织组成。 1. 病理：可单发或多发，小者为0.5㎝，大的可达20＋㎝；多靠近胎盘子面，一般无症状，超过5㎝可合并：羊水过多、妊高症、畸胎、早产、死胎等。 2. 超声表现：胎盘内近胎儿子面可见实性肿物，有时凸向羊膜腔，根据其组织结构，毛细血管瘤和海绵状血管瘤回声偏低，纤维血管瘤回声增强。有时合并胎儿发育异常，羊水过多。 九、 子宫颈机能不全 1. 病因：宫颈发育不良、宫颈损伤 2. 临床表现：反复的中期妊娠流产史，流产前无阵痛即破水流产。非孕期宫颈内口可顺利通过8号扩张器。 3. 超声表现：妊娠早期可见宫颈内口扩张≥1.5㎜。妊娠中期宫颈内口扩张≥2.0㎝，宫颈管扩张，内充满液性暗区。 第三章 胎儿畸形与异常超声诊断 妊娠期胎儿各个脏器及胎盘的疾患随着胎儿的发育，有些畸形或异常逐渐显露，一些胎儿畸形表现仅能在特定孕周内检出，有些胎儿畸形即使仔细超声检查也无法显示，其形态变化较明显者可经超声检出。 第一节 中枢神经系统畸形 一．无脑儿 无颅骨光环，头端可见“瘤结”状物，常合并颈胸段脊柱裂，合并羊水过多。 二． 侧脑室积水 轻度：胎头双顶径与孕周相符，侧脑室内液性暗区，侧脑室与同侧脑半径比值：孕中期>1/2，孕末期>1/3； 重度：胎头双顶径及头围明显大于孕周，侧脑室内液性暗区明显增多，脑中线偏移并漂浮状，侧脑室比值：>0.5。 三 ．脊柱裂 胎儿脊柱纵切：两条平行排列的串珠样强回声光带在异常部位出现，距离变宽，弯曲或不完整，横切脊柱患处呈“v”或“u”字型；该处皮肤线消失，有时向外膨出囊状物，为显性脊柱裂；如果脊柱有以上改变，皮肤线完整，为隐性脊柱裂。 四．脑脊膜膨出 脑膜脑膨出 颅骨板缺损不完整（多发生在枕骨中线部），自患处膨出一膜状物为脑膜膨出；严重缺损时，可见膨出包块内有实质性脑组织样回声，为脑膜脑膨出。 自某段脊柱裂缺损处膨出一束状物，有时内可见线样强回声，为脊膜膨出。 五．露脑畸形 颅骨缺如，脑组织外露，外有覆盖的脑膜，脑组织发育异常。 六．全前脑 病因病理：染色体异常、前脑完全或部分未分裂 超声表现：脑室新月形扩张，大脑镰、透明隔消失，中央唇裂·，多指（趾）等。 七．小头畸形 病因病理：染色体异常、宫内感染等 超声表现：颅骨板光环完整，但双顶径、头围小于相应孕周的3个标准差，股骨长度正常，BPD/FL比例失调。 八．Dandy-Walker畸形 病因病理：隐性遗传，致畸因子；表现为中线缺陷：小脑蚓部缺失，后颅窝积液。 超声表现：双侧小脑分开，变小（发育不良），完全性、部分小脑蚓部缺失，同时小脑延髓池积液＞1cm，双侧脑室扩张，合并其他畸形。 九、Galen静脉血管瘤 1. 病因病理：一种动静脉畸形，位于胼胝体和丘脑下方，血流阻力低、压差低。 2. 超声表现：丘脑后下方可见一椭圆形无回声区，该回声为丰富的血液信号，为高速低阻血液频谱，严重时合并胎儿水肿、心衰。 十．脉络丛囊肿 1. 病因病理：脉络膜内神经上皮皱褶。 2. 正常：14周后发生，28周消退。 3. 异常：多发大，脑发育不良，18－三体畸形。 4. 超声表现: 脉络膜内圆形无回声，单侧或双侧，单个或多个，一般1cm左右。有时合并其他畸形，与染色体异常有关。 第二节 唇裂 1. 病因病理：病因不明，遗传或环境因素，上颌突、鼻突融合障碍，完全性：从唇红至鼻孔底部，不完全性：唇缘处一小切迹。 2. 冠状切面连续动态扫查，可见上唇弓回声中断，可发生在左侧，右侧、双侧或中间。 第三节 膈疝 1. 病因病理：病因不清，橫膈发育不全，以左侧多见，疝入胸腔内脏有胃、小肠等。 2. 超声表现：胸腔内可见占位性病变，以左侧多见，病变为囊性无回声、管状低回声，心脏被挤向右侧；左上腹腔末显示胃泡，常合并胸水、腹水、羊水多。 第四节 前腹壁畸形 一、 脐膨出 1. 病因病理：前腹壁发育不全，皮肤、肌肉缺损；腹膜及内脏膨出体外。 2. 超声表现：腹前壁脐部皮肤缺损，并膨出一包块，包块内含肠管、肝脏、胃等，包块由膜状强回声包绕，脐带在包块一侧，合并其他畸形。 二、 腹裂 1. 病因病理：脐旁腹壁全层缺损，内脏外翻。 2. 超声表现：腹前壁外可见不规则强回声，多为肠管及其他内脏，局部皮肤线显示不清，外翻内脏有：肠管、肝脏、胃等在羊水中漂动。 三、 肢体－体壁综合征（体蒂异常） 1. 病因病理：早期羊膜破裂，胚胎包卷异常，内脏外翻，胎体强直，肢体畸形，脐带过短。 2. 超声表现：前腹壁皮肤线消失，内脏外翻，脊柱侧凸，肢体畸形，羊水少。 第五节 消化系统畸形 一、食道闭锁 超声表现：胃泡不显示，腹腔内无衰减的结肠回声，常合并羊水过多。 二、十二指肠狭窄或闭锁 1. 病因病理：肠道血管梗塞，环状胰腺压迫，肠扭转，肠管内橫隔形成闭锁。 2. 超声表现：上腹腔内两个圆或椭圆形暗区（双泡征），两暗区相通，有的蠕动亢进，合并羊水多。 三、肠梗阻 1. 病因病理：局部肠管缺血，发育不良，管腔狭窄，闭锁等。 2. 超声表现：胎儿腹围增大，腹腔内可见充液的肠形、环状暗区，蠕动变形明显。 第六节 泌尿系统畸形 一、成人型多囊肾 多见于一侧肾增大，内可见多个囊腔，囊腔互不相通。 二、婴儿型多囊肾 双侧肾脏明显增大，保持肾形，回声增强，膀胱不显示，羊水过少。 三、肾盂积水 胎儿腹部肾水平横断扫查，测量肾盂前后径，同时观察肾盂和肾皮质。 I级肾盂积水：肾盂扩张，无肾盏扩张； II级肾盂积水：肾盂扩张，伴部分肾盏扩张； III级肾盂积水：肾盂扩张，伴全部肾盏扩张； IV级肾盂积水：肾盂肾盏变化同III级，同时合并肾皮质变薄。 四、尿道梗阻 膀胱异常增大，合并双侧肾盂积水。骨骼系统畸形 第七节 骨骼系统畸形 一、 成骨发育不全 1. 病因病理：基因突变，骨细胞减少，活力减低。 2. 超声表现：颅骨板薄，回声弱，胸腔变形，四肢骨短成角。 二、 软骨发育不全 1. 病因病理：常染色体隐性遗传，骨骺端软骨细胞发育不全。 2. 超声表现：颅骨板回声尚可或变形，胸腔小，漏斗胸，四肢骨短而弯曲。 第八节 肢体畸形 一、 手内翻和足内翻 超声表现： 1. 手内翻：显示尺桡骨的纵切面上同时可见与之成角的掌骨。 2. 足内翻：显示胫腓骨的纵切面上可见与之成角的足底骨。 二、 桡骨发育不全或缺如 常见染色体异常：18-三体综合征、13-三体综合征等。 超声表现：桡骨短或缺失，尺骨也短而弯曲，腕部形态异常，呈锐角弯曲，拇指接近前臂内侧。 三、 并指畸形 超声表现：手掌形态异常，多切面扫查，五指不清晰，指骨不缺。脚趾骨不缺，并趾不易检出。 四、 多指 超声表现：手部多发生于桡侧或尺侧，可见多余的指骨或无指骨，只有软组织。 五、 肢体关节异常 关节强直超声表现：肢体屈曲障碍、僵直不变。 第四节 胎儿肿物 一、 颈部淋巴囊瘤 1. 病因病理：淋巴系统发育异常，回流障碍；颈部、上肢等局部水肿或全身水肿。 2. 超声表现：胎儿颈部及两侧包绕一囊性包块，壁厚，内见网状分隔，严重时合并全身皮肤水肿。 二、 先天性肺囊性腺瘤样病变 1. 病因病理：末稍支气管过度生长，腺瘤样，累及一叶、单侧、双侧肺。 2. 超声表现：Ⅰ型大囊泡型2~10㎝，Ⅱ型多个小囊泡直径2㎝，Ⅲ型多而密集小囊泡＜0.5㎝，呈强回声。 三、 血管瘤 1. 病理：良性，海绵状血管瘤、纤维血管瘤，发生在体表皮肤。 2. 超声表现：身体表面局部隆起：头、颈部、躯干、肢体；为囊性、混合性或实性均质回声。血流丰富。 四、 畸胎瘤 1. 病因病理：胚胎期的原发性结节不消退，持续存在产生。 2. 超声表现：骶尾部外突一肿物，大小不一，肿物回声复杂，囊实性、囊性或实性；恶性肿瘤，血流丰富。 五、卵巢囊肿 超声表现：腹腔内、膀胱附近可见另一囊性低回声，囊壁薄而清晰。女性胎儿。 六、恶性肿瘤 (一) 神经母细胞瘤 1. 病理：分化极差，发生在肾上腺髓质，头颈，胸腹等。 2. 超声表现：肾脏上方可见实质性、囊实性肿块，钙化时见强回声，液化时见囊性低回声；转移时累及周围脏器。 确诊：尸检或出生后病理检查。 (二) 颈部皮下软组织间叶细胞瘤 1. 病理：为中胚层、未分化组织。 2. 超声表现：颈后部见一实性肿物突起，内部回声杂乱不均，血流丰富。 确诊：尸检或出生后病理检查。 第五节 羊膜带综合征 1. 病因病理：早期羊膜破损，缠绕胎体。 2. 超声表现：羊水中可见多条带状强回声飘动，围绕胎儿，胎儿多发畸形：颅骨缺损，面部异常，截肢等。 |
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