|
高血压是透析患者的主要原发病，同时也是常见并发症，呈现出不同于非透析人群的特殊性，使得透析患者的血压管理成为临床的一个难点。第二十九届长城国际心脏病学会议上，吉林大学第一医院郑杨教授结合最新研究进展，对透析患者的降压策略展开了阐述。 透析患者的血压诊断标准 透析期间许多因素会引起患者血压的波动，围透析期血压不能准确反映患者的实际血压情况，因此，需应用更准确的测量方式。2017年，欧洲肾脏病学会、欧洲透析移植协会、欧洲高血压协会共同制定的《透析患者高血压管理专家共识》推荐家庭自测血压和动态血压监测方式来监测血压，门诊血压监测并非首选。 但对于维持性血液透析患者，透析前和透析后血压的最佳靶目标值目前尚无定论，也未得到高证据级别的随机对照研究验证。 透析患者高血压的主要发病机制 1.钠和容量超负荷：水、钠排泄能力显著降低；血清钠敏感性较高。 容量扩增是透析患者出现高血压的主要原因，也是有别于非透析高血压患者的重要特征。 2.动脉硬化增加：主要原因为钙磷失衡。 3.交感神经系统激活。 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。 5.内皮功能障碍（内源性血管舒张因子和收缩因子系统平衡失调）。 6.睡眠呼吸暂停。 7.使用重组人促红细胞生成素 (rhuEPOs)。 透析患者高血压的非药物治疗 减轻干体重可以有效降低维持性血透高血压患者的动态收缩压和舒张压。 控制干体重的措施： 1.限制钠盐摄入：透析患者钠摄入量≤65mmol/d（钠：1.5g/d，氯化钠：4g/d）。 2.制定个体化透析液钠浓度。 3.避免使用含钠或钠交换药物。 4.避免透析持续时间过短（<4h）。 但临床上很多甚至大多数血液透析患者，除控制干体重外，还需要使用降压药。 透析患者高血压的药物治疗 2009年发表于Lancet的一项荟萃分析纳入了8项随机对照试验、1679例透析高血压患者，其结果显示，使用降压药可减少心血管事件的风险(RR 0.71，95%CI 0.55-0.92)，减少全因死亡率(RR 0.80，95%CI 0.66-0.96)，减少心血管死亡率(RR 0.71，95%CI 0.50-0.99)。 2009年发表于Hypertension的另一项纳入5项随机对照试验、1202例透析高血压患者的荟萃分析显示，使用降压药可减少心血管事件的风险（HR 0.69，95% CI 0.56-0.84）。 虽然上述研究已证实降压带来的心血管获益，但哪种降压药最佳，目前尚不明确，也缺乏良好的研究比较不同降压药的疗效。心血管事件是慢性血液透析患者死亡的主要原因，然而，接受血液透析的终末期肾病患者通常被排除在临床试验之外。 1. β受体阻滞剂 交感神经过度兴奋是透析患者死亡和心血管事件强有力的预测因子，因此，β受体阻滞剂是透析患者心血管保护的有效治疗方法。临床首选阿替洛尔，起始剂量为25mg/次(严重高血压患者50mg/次)，逐渐调整至最大剂量100mg/次，每日3次。 2.RAAS抑制剂 RAAS抑制剂虽被推荐为透析高血压患者的一线药物，但临床试验中并未得到有力的验证。2006年的一项纳入397例终末期肾病患者的随机、双盲、安慰剂对照试验显示，福辛普利虽然可以较安慰剂组显著降低患者的收缩压和舒张压，但随访期间，致命和非致命心血管事件与安慰剂组比较没有显著差异(RR 0.93，95% CI 0.68-1.26)。 另一项随机对照试验显示，血管紧张素受体阻滞剂奥美沙坦降压治疗，并未显著降低长期血透高血压患者发生严重心血管事件或死亡的风险。 3.钙离子拮抗剂 2008年一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，探讨了氨氯地平对血液透析高血压患者心血管事件的影响。结果显示，氨氯地平可以安全降低收缩压，但并未改善患者死亡率(HR 0.93，95% CI 0.34-1.23，P=0.19)。 4.醛固酮受体拮抗剂 2014年发表于JACC的一项随机对照研究显示，螺内酯可降低血液透析患者的心血管和脑血管疾病发病率和死亡率，但临床应用时应警惕其升高血钾的风险。 5.利尿剂 利尿剂对维持性血液透析患者的血压控制无效。有研究显示，在无尿血液透析患者中静脉注射袢利尿剂，即使大剂量，对中心血流动力学指标的影响也很小。一些小型研究表明，血液透析后短时使用袢利尿剂，可能有助于血液透析或腹膜透析中残留利尿的患者，以提高尿量并限制液体超载。 透析时降压药物的清除和补充 具有抗心律失常作用的β受体阻滞剂在血透中不断被清除，因此，患者易于发生透析中的心律失常，尤其是在透析引起的血清电解质浓度波动的情况下。不同的ACEI和ARB药物在透析期间的药代动力学存在显著不同，如50％赖诺普利在血透中被清除，而福辛普利基本不可解离。钙离子拮抗剂不因透析而清除，不需要进行透析后的补充。 因此，透析后是否需要补充降压药物，取决于药物的代谢、排泄途径和容量。下图阴影区域的药物在透析后需要补充剂量。移除的大小取决于透析的效率和持续时间。 |
|
|
