单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限

作者：张婧娴  王淑敏  王金锐

【病例】

女，24岁，早孕期超声诊断单绒毛膜双羊膜囊双胎。孕23周5天超声检查：胎儿A相当于21周2天，Dandy-Walker畸形，室间隔缺损，主动脉骑跨，永存左上腔静脉，脐带帆状附着，脐动脉舒张期血流间断消失、间断反向，最大羊水池深度25mm。胎儿B相当于24周1天，脐带于胎盘中央附着，最大羊水池深度76mm。两胎儿体重相差39%。

左图：胎儿A脐动脉舒张期血流反向。右图：胎儿A大脑中动脉PSV正常。

左图：胎儿A小脑蚓部缺失。右图：胎儿A室间隔缺损。

问题：

1．该病例属于哪种双胎妊娠并发症？

单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)特殊的并发症包括：双胎输血综合征（TTTS）、双胎选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎动脉反向灌注序列征/无心畸形（TRAP）、双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）、双胎之一死亡。本病例缺乏羊水过少-过多特征，排除TTTS；胎儿大脑中动脉PSV正常，排除TAPS；胎儿A的估重在正常胎儿体重的第10百分位数以下，脐动脉舒张期血流间断消失、间断反向，最终诊断sFGR-Ⅲ型。

2.预后、临床处置如何？

考虑到sFGR-Ⅲ型存在粗大的动脉-动脉吻合，小胎儿一端哪怕出现十分短暂的心率过缓或低血压，都会引起大胎儿向小胎儿的急性的、快速的、较大血量的宫内输血，导致大胎儿的神经系统的损伤和小胎儿心脏肥厚性心肌病样的改变。临床上，此种情况的出现往往发生突然，具有不可预测性，10％～20％的胎儿会发生突然死亡。本病例小胎儿合并多种胎儿畸形，而大胎儿良好，因此最终选择减胎术，减去小胎，减胎术后复查存活的大胎儿目前状态良好。

【文献复习】

一、定义

单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限(selective fetal growth restriction，sFGR)是指一胎的估重在正常胎儿体重的第10百分位数以下，这是MCDA双胎sFGR确诊的必要条件，其在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为11～14%[1]，常伴发显著的双胎体重不一致，常被误诊为双胎输血综合征。

二、分型

根据脐动脉血流多普勒波形将sFGR分为3种类型：

Ⅰ型：生长受限胎儿脐动脉血流多普勒波形正常；

Ⅱ型：生长受限胎儿脐动脉舒张末期血流持续性消失或返流；

Ⅲ型：生长受限胎儿脐动脉舒张末期血流间断性消失或返流。

三、病理生理

1．供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡，是导致选择性胎儿生长受限的重要原因：胎盘份额相差越大，体重之间差异也随之增加。另有研究发现约45%的生长发育受限的胎儿合并帆状或球怕状胎盘。

2．单绒毛膜性双胎的特殊性——不同类型胎盘血管吻合的存在是造成选择性胎儿生长受限自然病程及转归呈现多样性的重要因素，也是影响sFGR预后最关键的因素：几乎所有的单绒毛膜性双胎胎盘都有血管的连接或吻合，分娩后胎盘注射研究表明[2]，吻合位于胎盘胎儿面表层或深层，主要有3种类型，即动脉-动脉吻合、静脉-静脉吻合、以及发生在绒毛小叶深部毛细血管水平的动脉-静脉连接。双胎间吻合血管区域面积的大小，动脉-动脉吻合血管直径的粗细以及动脉-静脉吻合网络的血流灌注影响了最终两部分胎盘的血流分配。两胎儿血管吻合的存在对临床预后的影响主要表现在两方面：1.代偿和保护作用：大胎儿通过血管吻合对小胎儿灌注不良的胎盘起到保护和补偿作用，表现为胎儿之间体重的差异小于胎盘份额之间的差异，生长受限胎儿在宫内生存的平均时间较单胎或双绒毛膜性双胎中的生长受限胎儿延长。2.损害作用：由于胎盘血管吻合的存在，尤其是粗的动脉-动脉吻合的存在，一旦小胎儿的情况发生恶化或失代偿，大的胎儿会由于血管吻合存在而对小胎儿进行急性宫内输血而受损，主要是引起神经系统的损伤甚至死亡。

文献报道sFGR胎盘彩色染料注射后标本。蓝色和绿色：动脉，红色和黄色：静脉。两胎儿间胎盘面积比例不均衡。胎儿A脐带帆状附着(白色箭头)，胎盘面积小(图片左侧部分)。胎儿B脐带旁中心插入(灰色箭头)，胎盘面积大(图片右侧部分)。白色星星：大的动脉-动脉吻合，蓝色星星：动脉-静脉吻合，绿色星星：静脉-动脉吻合[4]。

四、诊断

MCDA一胎的估重在正常胎儿体重的第10百分位数以下即可诊断为MCDA双胎sFGR，依不同的脐动脉血流多普勒波形判断所属类型。一般在孕20周即可诊断，所属类型也可同时确定，sFGR类型一经确定，很少发生改变[1]。

五、鉴别诊断

1.双胎输血综合征：同样发生在单绒毛膜性双胎，但需要首先满足一个胎儿（受血儿）羊水过多（定义为孕20周以前羊水的最大深度大于8cm,孕20周后羊水的最大深度大于10cm）,另一个胎儿（失血儿）羊水过少（定义为羊水的最大深度小于2cm）。对于双胎输血综合征，两胎儿体重是否有差异并不是诊断的必要条件。而对于选择性胎儿生长受限，尽管小胎儿可能由于胎盘灌注不良出现羊水过少，甚至膀胱不显示及脐血流的异常，但大胎儿多数羊水正常[3]。

2.双绒毛膜性双胎一胎合并胎儿生长受限：需要仔细的核实绒毛膜性以帮助鉴别。对于绒毛膜性不清的病例，临床咨询及处理较为困难。

六 、病情进展和结局

1．Ⅰ型：预后较好，胎盘份额差异较小，胎盘血管吻合的模式与无并发症的单绒毛膜性双胎类似，具有较高氧含量的血液从大的胎儿通过双向的血管吻合，在压力差的推动下，可输送给较小的胎儿，以弥补及代偿由胎盘份额不足引起的生长差异。两胎的体重差异较其他两型小，可维持至34～35周再分娩，围产期发病率和病死率低。该型宫内死亡的发生率仅为2～4%[1]。

2．Ⅱ型：预后最差，分娩孕周最早，小胎宫内死亡或病情恶化的机会最高，两胎新生儿期病死率最高，生后6个月生存率最低。Ⅱ型sFGR胎盘的动脉一动脉吻合支直径较其他两型小，且小胎的胎盘份额较小。因此，小胎得不到足够的血供和养分，难以维持至较晚孕周，故出现胎儿病情恶化的时问较其他两型早，多在妊娠3O周或3O周以前，需在此时及时终止妊娠。小胎出现病情恶化超声征象依不同孕周而变化。28周前为“静脉导管a波消失或反流”；28周以后出现下列征象之一可认为病情恶化：(1)静脉导管搏动指数持续在同孕周的2个标准差以上；(2)胎儿生物物理评分异常；(3)胎心率持续异常[1]。

3．Ⅲ型：与Ⅰ型、Ⅱ型有所不同，可见较为粗大的动脉-动脉吻合。在多数情况下，这种动脉-动脉的吻合对生长受限儿有较大的保护作用。因此临床预后较好，80％～90％的患者孕周多可期待到32～34周而不出现小胎儿状况的恶化。但是另一方面，也是由于这种粗大的动脉-动脉吻合的存在，小胎儿一端哪怕出现十分短暂的心率过缓或低血压，都会引起大胎儿向小胎儿的急性的、快速的、较大血量的宫内输血，导致大胎儿的神经系统的损伤和小胎儿心脏肥厚性心肌病样的改变。临床上，此种情况的出现往往发生突然，具有不可预测性，10％～20％的胎儿会发生突然死亡，小胎发生不可预测的宫内死亡和大胎出现脑损伤的概率升高。在两胎儿都存活出生的患者中，10％～20％新生儿被发现有脑白质的损伤[3]。

七、临床处理

(一)Ⅰ型sFGR：期待治疗，但需严密随访（可1周或2周行1次超声多普勒评估脐动脉血流情况）以发现其病情进展[1]。

(二)Ⅱ型sFGR

1．期待治疗：若超声监测静脉导管血流波形正常，则每周随访1次；若静脉导管搏动指数升高至大于2个标准差，则需增加随访次数。

2．选择性减胎术：超声引导下的脐带双极电凝或经胎儿腹部的脐血管射频消融术，减去生长受限的胎儿。

3．胎盘血管激光凝固术：产科并发症发生率高，增加了小胎宫内死亡的危险性。与双胎输血综合征相比，sFGR实施激光凝固术的技术难度较大，因为双胎输血综合征受血胎羊水过多，将羊膜隔贴附于供血胎，在受血胎的羊膜囊中可观察到整个胎盘血管；而sFGR通常不合并羊水过多，无论从哪个羊膜囊放置胎儿镜，均只能看到该胎儿的胎盘份额，而且漂浮的羊膜隔影响术者观察胎盘血管吻合支。

    (三)Ⅲ型sFGR

目前，尚未发现能预测此型不良预后的因素。但sFGR发病早、双胎体重差异大、小胎有明显的舒张末期血流间断性消失或返流波形、两胎的脐带附着点距离近等可能与围产儿预后不良有关。

1．期待治疗：Valsky等建议在32周时终止妊娠，如遇轻度的舒张末期血流间断性消失或返流，可延至34周再终止妊娠。

2．选择性减胎术：手术的优点是简单直接，可以防止生长受限儿的突然死亡对大胎儿造成神经系统损伤的风险，保护了大的胎儿，延长了孕周，也避免了严重生长受限儿的出生。手术的风险主要是胎膜早破及流产。根据文献报道，经过该类手术后健康胎儿存活率在80％～85％[3]。

3．胎盘血管激光凝固术：比治疗Ⅱ型sFGR难度更大。Gratacos 等的一项研究发现，该方法治疗后小胎病死率为75%，且多发生在治疗后1周内；但大胎预后较好，原因在于血管吻合支被阻断后，即使小胎宫内死亡，也不会影响大胎的生存状况，使后者的围产期发病率和病死率明显下降。激光凝固术有一定的局限性，即前壁胎盘、极大直径的动脉-动脉血管吻合支，两胎儿脐带附着点距离很近时手术较困难。

总结：　　

单绒毛膜性双胎sFGR的主要病理生理机制为胎盘分配不均及胎盘间血管吻合的存在；临床上对其诊断，分型及监测主要依靠超声。需与双胎输血综合征及双绒毛膜性双胎合并胎儿生长受限相鉴别；对于Ⅰ型sFGR, 治疗方案以期待治疗为主，适时分娩。对于Ⅱ型及Ⅲ型，治疗方案的选择需结合sFGR类型、FGR的严重程度、孕周、患者意愿、手术的风险及手术者的经验和技术等综合考虑。

【参考文献】

[1] 柴涵婧, 方群, 罗艳敏. 单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限的研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2012, 15(1):43-46.

[2] Hubinont C , Lewi L , Bernard P , et al. Anomalies of the placenta and umbilical cord in twin gestations.[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2015, 213(4):S91-S102.

[3] 孙路明. 选择性胎儿生长受限的临床分型、诊断和处理[J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(5).

[4] De Haseth S B , Haak M C , Roest A A W , et al. Right Ventricular Outflow Tract Obstruction in Monochorionic Twins with Selective Intrauterine Growth Restriction[J]. Case Reports in Pediatrics, 2012, 2012:1-4.