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第六节 血管切开与内膜剥脱 完成颈动脉手术区域的血管阻断后，我们需要以1ml的注射器进行穿刺抽吸。如果动脉壁塌陷，则可以切开血管壁。 通常情况下，我们以斑块最明显的部位作为切开口。在CCA-ICA外侧以尖刀刺入动脉壁，大约5mm破口即可。以专用的血管剪刀纵行剪开动脉壁，范围以完全超越斑块为准。我们常用的剪刀有两种： 1. 直形血管专用剪刀，推荐长度11-14cm。 2. L形血管专用剪刀，推荐长度19cm，头端角度60度。 以上两种血管剪刀均可应用于CEA手术。第一种直形剪刀的总长度不宜过长，否则没有足够的操作空间。第二种L形剪刀以头端60度较为顺手。当然个人的经验不同，以术者的个人喜好为准。 有些特殊情况下，我更喜欢用尖刀将动脉壁切得更长一些。例如在动脉壁钙化严重时，剪刀难以剪开，强行剪开第一可能造成切口不整齐，增加缝合后狭窄几率；第二对显微器械造成损坏。这时我建议使用一次性尖刀片，非常锋利，可以基本保证整齐切开钙化团块。在越过这个团块之后，再以血管剪刀继续剪开血管壁直到范围足够即可。 剥离斑块以较短的锐性剥离子最为实用（如下图）。不要选用很长的钝性剥离子，这会增加动作的不稳定性，并且造成血管壁的损伤。
此时左手持无创血管镊，夹持动脉壁；右手以锐性剥离子探入动脉壁与斑块之间，沿着血管走行顺势剥离。剥离应由浅入深，反复平行剥离几次，即可充分显露至动脉后壁。将左手无创血管镊移至切口对侧的血管壁，重复上述动作，则动脉斑块被充分游离。这时左手可以持普通枪状标本钳，夹持住已经游离的斑块体部，右手继续以剥离子游离斑块两端，多数情况下斑块可以整块被剥离下来。如果斑块两端与动脉壁粘连很紧，则可以用显微剪刀将连接处剪断，切除斑块。如果ECA起始部斑块明确，则可以一起尽可能切除ECA的斑块。 在CCA及ICA阻断钳范围内的斑块应尽可能切除。在接近阻断钳阻断点的位置，同样是尽可能切除。此时常被大家问到的问题是，在斑块尽头的地方如何处理？我们常规并无特殊处理，没有进行“钉缝”。但是，在后续的缝合动脉壁时，应注意将斑块残端与动脉壁一起缝合。 在剥离颈动脉斑块的过程中，应随时以肝素盐水（12500U肝素加入到500ml生理盐水中）冲洗。在大块的斑块被剥离之后，应特别警惕冲洗时飘起的小斑块，这种斑块应在显微镜下彻底清除。这是引起CEA手术危险的并发症之一----脑栓塞的主要原因。可以使用尖端为小圆圈状的显微镊，切除点状斑块较为合适。 对于某些点状钙化或小片状钙化，如果与动脉壁粘连非常紧密，强求切除有时候会有撕破动脉壁的风险。这种情况下，可以保留斑块不动。其被血流冲击脱落的风险很小。 有些患者的斑块性质较为特殊，为泥沙状，且钙化。术中可见斑块既硬且脆。这种时候切除较为复杂，需要分块切除，一小片一小片的剥离，直至完全切除。 除了某些典型的“钙化鞘样”长斑块可以完整剥离以外，其余大多数斑块不必要求完整剥离，可以分几大块切除。有时候标本的“完整性”往往以延长阻断时间为代价。当然，在术者很熟练以后，可以完整切除。 第七节 血管的缝合 在斑块被剥离干净之后，应迅速进行动脉壁缝合，以期尽早恢复ICA血流。 我们常规使用7-0不可吸收血管缝合线。与既往使用的5-0血管缝合线相比，7-0血管缝合线具有如下优势： 1. 针小线细这一点最直接的优势就是对血管损伤小。相比于5-0的针线，7-0对血管壁的损伤很小，所以缝合完毕后漏血的机会相应减少了很多。 2. 针距更密由于针线更加精密，每针之间的距离得以更加靠近。我们基本上保持针距在1mm。这样的缝合密度可以在很大程度上获得释放阻断钳后无需补针的效果。 3. 原位缝合由于针线的精密优势，可以达到对血管最大程度的原位缝合，对血管壁干扰很小，术后血管狭窄、扭曲、变形的几率更小，不仔细看几乎看不到缝合口（可以参考上期连载的病例6）。 缝合方式采用连续缝合。一般对于右利手的术者而言，从术野右侧开始较为顺手（无论是近心端还是远心端）。应注意缝合的起点和终点一定要在动脉壁切口外侧，即超越切口范围。这样做可以有效避免切口两端漏血（对初习者而言通常是最容易漏血的位置）。两端各自打结，要打4个结，剪线后线头长度要在1cm以上。 在完成连续缝合后，以1ml注射器针头连接2ml注射器，吸满肝素盐水后自缝合口穿刺入血管内，注射肝素盐水，观察有无漏血之处。如果有，于该处补针。 最先释放STA的临时阻断夹，再次观察血管壁有无漏血。如果有，于该处补针。 释放ECA阻断钳，再次观察血管壁有无漏血。如果有，于该处补针。 释放CCA阻断钳。至此步骤，血管壁漏血情况出现几率应该很小。如果有，于该处补针。 大约10秒后释放ICA阻断钳。观察有无漏血。如果有，于该处补针。 以生理盐水冲洗术野，仔细观察血管壁有无漏血。如果有，一定要补针，直到显微镜下观察血管壁无出血为止。 此后可以逐层关闭切口。一般来说缝合三层，分别是胸锁乳突肌浅层筋膜，皮下组织（含颈阔肌）和皮肤。我们常用4-0可吸收线于皮内缝合。可以留置胸锁乳突肌深方引流胶片1根，有利于引出渗液，避免切口肿胀。如无特殊情况术后第一天即可拔除。 前文链接： |
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