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病例分享:带状疱疹后的神经痛

 知识传承永恒 2019-03-14


作者:王惠民

几个礼拜前我的一位60多岁病人来诊所就诊,主诉是左边头疼的厉害2天,影响睡眠。疼痛是一阵一阵的头皮疼,左耳也难受,但听力正常,也没有感冒,耳朵没有分泌物,疼从额头传导到后颈部,甚至到肩膀。由于过两天她要出差,希望能赶紧处理免得在外地病情加重,她从来没有这样子疼过。

查体的时候除了左侧颈部淋巴结比较敏感之外,没有什么明显异常,不发烧,没有疹子,耳膜耳道均正常,嗓子也OK。颈部跟肩膀的活动也不会引发疼痛。我跟病人说现在还看不出什么来,有时候得过几天等更多症状出现的时候诊断才明确。但我跟她说这有可能是带状疱疹的前兆,如果她开始起疹子或者脸部肌肉忽然瘫痪,需要立即就诊。但由于她要出差,我就把抗病毒的药先给她了,如发生上述情况但无法及时就医,就开始用吧。

后来我也放假回台北一个礼拜,没有再听到她的消息,直到约两个礼拜前忽然收到她的邮件,说她看完我之后隔几天左边身体就起了疹子,非常疼,原本想吃我建议的药,但是看了副作用之后怕对肾不好就不敢吃了,隔了几天之后因为疼的很厉害受不了就到某大医院挂急诊,诊断出来却实是带状疱疹。医生给她开维生素B12以及利巴韦林,也开了泛昔落韦。她说已经吃了之后也没有太大帮助,虽然皮肤上的疹子已经几乎看不到了,但是疼痛不减,穿衣服只要摩擦到患部就很难受,问我有没有什么建议。

借着这个典型的例子,在此长篇大论的说说什么是带状疱疹:

带状疱疹是水痘病毒复发所引起的,只有感染过水痘病毒的人才会得。它跟遍布全身的水痘临床表现不同,反而是比较像单纯疱疹病毒一样有好几个水泡聚在一起,分好几块,但特点是通常都只出现在身体的单侧。带状疱疹在任何年龄层都可以看到,但是上了年纪的人占多数,根据美国疾控中心的网站说明,在美国约一半的带状疱疹患者年龄在60岁以上。虽然不能说全部,但是很多带状泡状的病人如果问起来都会说自己最近睡眠不好压力大或什么的,似乎跟免疫力下降有些关系。

诊断带状疱疹主要靠临床表现为准,看身体半侧长了一条呈带子状的泡状疹子,又疼又痒就是了。但是在疹子发出来的前几天,病人常常会觉得那里皮肤比较敏感,痒,像针扎一样,或者一阵一阵的刺痛感,常常还有头疼,耳朵疼,低烧,疲惫,淋巴结肿大,发冷,胸疼肚子疼的表现都有。刚开始有症状的时候常常查不出原因,还会误以为是其它的病,等到疹子出现诊断才明确。

为什么水痘会以带状疱疹的表现复发目前原因不明,我个人瞎编的看法就是人体感染了水痘之后,把病毒“打入监狱关起来让它永不能见天日”,但是有些水痘病毒大概被关太久了,“神经病发作”就逃狱出来捣蛋,直到我们的免疫系统再一次让它俯首就擒为止。而这个“监狱”就刚好位于人体的神经丛,因此病发的时候疹子就随着神经丛分布,所以呈带状,俗称“缠腰龙”

带状疱疹的疹子经常伴随着神经性疼痛,年纪越大的人似乎疼的越严重,疹子本身大概在3-4个礼拜后慢慢结痂消失,但这神经性疼痛可以持续一段时间。没有亲身经历过的人大概无法想象它到底多疼,但从病人的呻吟和痛苦可以看出它是很折磨人的。几年前我和我母亲旅行的时候亲眼目睹她从好好一个人到被带状疱疹折磨到没有食欲无法走路的样子。虽然说疼痛并不是带状疱疹最严重的并发症(失明,脑炎更可怕),但这迟迟不肯消失的疼痛可以说是它最常见的后遗症,医学界管它叫“带状疱疹后的神经性疼痛”。这种神经痛在40岁以下的患者少见,但是在大于60岁以上的患者有1/3的会为其所害,尤其是女性以及疹子面积范围大的病人。

这种间歇性的疼痛很恼人,病人常抱怨无预警的神经抽痛(灼热,刺痛,被捅刀子的感觉),可以持续好几秒种,还有就是皮肤敏感,衣服的摩擦也让他们很难受,偶尔还会发痒。运气好的患者几个礼拜就过去了,运气比较不好的,几个月甚至几年过去了都还在受罪,即使皮肤早已经看不出疹子了。

像许多病毒感染一样,水痘或带状疱疹是一个自己会好的病,时间到了就会过去了,不过目前的建议是如果病人得了带状疱疹,最好在起疹子72小时之内开始让病人服用抗病毒的药,年纪大一点的还会建议吃几天的激素(但这有争议,有帮助的证据不足),因为此举可能可以缩短病程,降低传染力,还能缓解急性的神经痛。 至于在72小时之后才服用药是否还有帮助,目前没看到这类的研究。抗病毒的药有很多种,目前被“滥用”的利巴韦林对它是不起作用的。其实利巴韦林几乎对啥都不起作用,它在国外的用途目前只是治疗丙型肝炎的一种药,但疗效也有限。好了言归正传,治疗带状疱疹的抗病毒药是跟治疗单纯疱疹病毒的药是一样的,就是阿昔洛韦,泛昔落韦,或伐昔洛韦之类的。但是药要在起疹子后三天之内启用才可能有帮助。

只不过即使及时吃了这些抗病毒的,也只是“或许”可以缩短病程减轻疼痛,效果不是百分之百。如我的病人一样,很多人几个礼拜之后还在疼。如果这是吃几颗必理痛或者布洛芬就可以搞定的话,那大概没有人会把这个病当一回事。很遗憾的,这些常用的止疼药效果都不明显,也造成了带状疱疹后神经性疼痛会有各种偏方的原因,不好治的病偏方都很多。

我们西医其实也有不少专门治疗带状疱疹后神经痛的“偏方”。我之所以叫它们为偏方是因为它们本来是用来治疗其它的病,但后来被拿来治疗神经性疼痛包括带状疱疹后的疼痛。常用的包括'阿密替林(amitriptyline)',它是一种抗忧郁症的药。还有就是'普加巴林(Pregabalin)'以及“加巴喷丁(Gabapentin)',它们原本是治疗癫痫的,现在也广泛被运用在疼痛治疗,尤其是神经性疼痛。这三种药大概是目前西医治疗带状疱疹后神经痛的主力军,只可惜它们的效果往往差强人意,只有不到一半的患者觉得有用,而且它们的副作用常常让病人无法接受,包括嗜睡,头晕,体重增加,年纪大肾功能不好的人也得小心。

上面这些药是口服的,还有一些是涂在皮肤上止痛的,譬如说局部麻醉常用的'利多卡因“软膏,还有一种国内比较少看到的含“辣椒素(Capsaicin)'的药膏,也派上用场。只是它们药效有限,几个小时就得再涂一次,不是很实用。另外在国内维生素B是很常开的药,但是似乎没有任何证据说它有用。

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