【看图说心】除心肌梗死外，异常Q波还可见于哪些情况？

心肌梗死有三大心电图特征，其中代表着心肌坏死的“异常Q波”是最常见也是重要的诊断条件。那么，除了心肌梗死外，心电图异常Q波还可见于哪些情况？

1、 心室肥大

正常的胸前导联自V1向V6逐渐过渡，r波振幅逐渐增高、R/S比值逐渐增大。左室肥厚时，V1～V3多呈rS型，或R波表现“递增不良”（ V3<V2< V1），甚至V1、V2呈QS型（见下图）。

如果V3、V4导联的QRS也表现为QS型波，首先要排除前壁心肌梗死，单纯左室大比较少见。这种改变的左室大在心电向量图上化为左室大Ⅲ型。

室间隔肥厚时，朝向右前方的初始QRS波除极向量增大，左侧胸前导联V5、V6的q波增宽加深（见下图）。

右室大也可造成心电图异常Q波表现。右室大时，右胸导联V1～V3可呈QR、Qr或qR型，有时需与前间壁心肌梗死进行鉴别。下图是一例24岁男性先心病室间隔缺损患者的心电图，右胸V1V2导联呈qR型。

右室大引起右胸导联异常Q波的发生机制可能为：心脏显著的顺钟向转位，使室间隔除极的方向由右前变为左前，也可能与局部的心室肌电静止有关。

2、 各类心肌病   

心肌病引起的心电图异常比较多见。病变导致的心脏解剖结构异常引起心室肌初始除极异常、室内传导障碍及局部的电静止现象等，都可在心电图上表现为异常Q波。

肥厚性心肌病的异常Q波是由于室间隔异常肥厚，造成初始向右前的除极向量增大，使左侧（V5~V6）导联出现异常Q波，部分病人切除肥厚的室间隔后Q波消失。间隔除极异常还可表现为下壁导联组的异常Q波（见下图）。

下图是一例73岁缺血性心肌病患者的心电图，主要异常表现为下壁导联组异常Q波，双峰型P波形态伴P波时间延长（左房异常），一度房室阻滞和完全性右束支阻滞，左胸导联QRS低电压。

下图是一例45岁男性扩张型心肌病患者的心电图，一度房室阻滞和室内阻滞，下壁导联组异常Q波。

3、急性心肌炎

急性心肌炎时，心电图可出现异常Q波和ST-T改变，尸检发现心肌有广泛性坏死。异常Q波的产生机制可能与急性心肌炎时，部分心肌坏死和心肌功能暂时丧失，产生一过性电静止有关。

4、急性肺原性心脏病

急性肺源性心脏病发作时，心电图可突然出现“SⅠQⅢTⅢ征”，即Ⅰ导联深S波，Ⅲ导联异常Q波和T波倒置，类似下壁心肌梗死，V1V2导联可呈qR或QR型，伴ST段抬高，T波倒置，类似急性前间壁心肌梗死。

5、 束支及分支传导阻滞

左束支传导阻滞时，室间隔除极方向与正常相反，QRS初始向量不是指向右前而是指向左后，整个QRS环体均偏向左后方，因此，心电图表现为V1V2导联QS波，并波及Ⅲ和aVF导联。此外，完全性左束支阻滞还常常表现为胸前导联r波逆递增现象，酷似前壁心肌梗死。

上图为男性38岁高血压心脏病患者心电图，表现完全性左束支阻滞，V2导联r波振幅>V3，为胸前导联r波逆递增。

部分左前分支阻滞的患者心电图在V1V2导联也可表现微小的异常q波。这是因为在左前分支传导阻滞时，部分病人左室后壁先除极，起始向量向下向后，V1～V2呈qrs型，类似前间壁心肌梗死图形。有经验的医生常采用高位电极描记，观察q波是否消失来进行与心肌梗死的鉴别诊断。

6、心室预激

位于心室后侧的旁道，激动由后向前除极，在下壁导联组形成负向的δ波，酷似异常Q波（下壁心肌梗死）；同理，左侧旁道的除极朝向右方，在侧壁、高侧壁导联组表现为负向δ波,与高侧壁心肌梗死表现类似；右前间隔旁道造成V1导联负向δ波，与前间壁心肌梗死十分相似。

36岁男性，心室预激。Ⅲ、aVF、V1和V2导联δ波负向，酷似异常Q波。

7、 位置Q波

可见于非心脏病理性起因的受检者和正常人群。在额面，心脏的长轴朝向左下，平行于Ⅱ导联，所以容易表现位置Q波的有2个导联，都是位于这个长轴的垂直区域： 当QRS的初始向量方向小于 30度时，投影在右边Ⅲ导联上就是负向，产生位置QⅢ；当QRS初始向量方向大于 60度时，投影在左边aVL导联上就是负向，产生位置QaVL。初始QRS向量偏向下方时，除Ⅲ导联外，尚可以累及整个下壁导联组，都表现位置Q波，与下壁心肌梗死鉴别时需要结合其它临床资料，单靠图形图形鉴别困难。

下图就是一例18岁女性健康查体者的心电图，下壁导联组表现明显的q波。

导联连接错误多会出现明显夸张的异常Q波。右位心、漏斗胸、左侧气胸和左侧心包缺如等先天性解剖结构异常都会产生心电图的位置Q波改变。

本次的部分病例引自Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 2008版。

今天的讨论就到这里。

《看图说心》，下次我们再会。