在永州零陵区做巡讲 聂，男，67岁，广州人。2017-01-12初诊：PCI术后11年。患者2006年因冠心病行介入治疗，置入2支架。现症见：双胫前内侧水肿，天冷时伴有疼痛，喜咬舌，腰骶痛，腹胀，大便日行3～4次，寐差，小便无力，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 中医诊断：水肿 西医诊断：冠心病心衰 病机：脾虚不运，水湿内停 治法：健脾益气，利水渗湿 方选：补中益气汤合五苓散加减 白参10g，黄芪30g，柴胡5g，升麻5g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓20g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，生姜皮10g，大腹皮15g，丹参15g，田三七5g（吞服），炙甘草10g。 ×14付。 辨证思路分析：本病水肿的发生，西医责之于冠心病慢性心力衰竭。然从中医角度来看，其病位主要在脾，病机主要在于脾虚水停。《素问·经脉别论》对水液的代谢作了简要的概括：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可知水液的代谢关键在于脾的功能正常，而水肿主要责之脾失健运。当属脾阳虚损，失其健运，水液停聚，发为水肿。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。” 《灵枢．经脉》云：“脾足太阴之脉，……上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前……”，脾主运化，不能运化水湿，则见胫前内侧水肿；不能运化水谷，则见大便溏泻；湿阻气机，则见腹胀。经云“中气不足，溲便为之便”，大便日行数次、小便无力，为中气亏虚，清阳不升，固摄推动无力。脾之别脉“上注于心”，清阳下陷，不能循脾经上养于心，心神失养而失眠。经云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”，今脾气亏虚，肝木乘之，则土虚而木摇，故喜咬舌。《针灸聚英》说：“手足厥冷，足胫寒逆，少阴也。”胫前冷则痛,腰骶痛为素有肾阳亏虚，不能温煦。 故该病人的治疗关键首当益气健脾，二要升阳举陷以固摄，三要温阳化气以行水。方以补中益气汤加减，方中白参、黄芪补益中气，柴胡、升麻升阳举陷，茯苓、白术健脾渗湿，陈皮理气除胀，去当归因其有润肠滑泄之弊。合五苓散通阳化气、利水消肿。《温病条辨》说：“善治水者，不治水而治气。”《景岳全书》亦说：“凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气。”水不自行，赖气以动，故方中佐入生姜皮、大腹皮行气利水。心病日久，心气亏虚，不能行血，心脉必有瘀阻，故以丹参、三七活血通络。 赴永州中医院义诊专家合影 2017年2月14日二诊：胫前水肿较前改善，现轻度水肿，大小便转正常，腹胀、咬舌症除。仍有腰骶痛，天冷时双下肢麻木，手足挛急，稍有气短，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。 鹿角霜15g，制附片15g（先煎），桂枝10g，当归15g，细辛5g，白芍20g，通草10g，黄芪30g，白参10g，茯苓30g，薏米30g，生姜皮10g，大腹皮10g，丹参15g。×14付 辨证思路分析：健脾有效，大小便转正常，腹胀、咬舌症除，仅有轻度水肿。改用参、芪配伍茯苓、薏米健脾以益气淡渗利湿，续用生姜皮、大腹皮以皮行以皮里膜外之水。患者现症见冷时下肢麻木，手足挛急，为阳虚不能温煦经筋；腰骶痛为肾阳不足，督脉失去温煦，寒凝骨骱所致。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”故用当归四逆汤以温经散寒，亦借附子之大辛大热通阳，制附子温补肾阳、鹿角霜温通督脉，继以丹参活血通心脉。 2017-02-28三诊：水肿继续减轻，腰骶痛，胫骨内素有湿疹，余无特殊不适。 上方加地肤子10g。×14付 永州电视台对活动的报道 辨证思路分析：症状显减，当守方。现患有湿疹，地肤子渗湿止痒治皮肤湿疮效佳，故用之。 保存我的公众号，共同学中医 |
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