严重盆腔损伤的早期处理（最初24小时内）

严重盆腔损伤的早期处理（最初24小时内）

漳州正兴医院 康德 王映冰 

重症行者翻译组

1、摘要

目的：骨盆骨折占所有外伤性骨折的5%，其中30%为单独的骨盆骨折。骨盆骨折发生于10~20%的严重创伤患者中，其与创伤严重程度评分的升高相关。盆腔损伤的死亡率高达约8%~15%，并与盆腔出血和/或头部、腹部或胸部的相关损伤有关。无论盆腔损伤的严重程度如何，须按照不延误严重受伤患者治疗的首要原则进行诊断和治疗。到目前为止，在法国还未有医疗当局或专业协会针对这一问题所出的指导方针。

方针设计：召集了来自于SFAR、SFMU、SFR、SSA、AFU、SOCFCOT、SFCD的22位专家组成了协商委员会。正式的利益冲突（COI）政策在整个过程开始时制定，并在整个过程中执行。整个指导方针协商过程是独立于任何行业赞助及逆行的。要求作者们遵循建议评估、发展与评价（GRADE）制度的分级原则，来指导质量证据的评价。同时强调了在存在低质量证据的情况下提出有力建议的潜在缺陷。

方法：根据需要对人口、干预、比较和结果（PICO）问题进行了审查和更新，生成了证据概况。对文献进行分析，并提出建议，然后按照GRADE方法进行。

结果：SFAR方针小组提供了22份关于骨盆骨折不稳定患者的院前和医院处理的声明。经过三轮讨论和多次修订，各方就100%的建议达成了一致意见。在这些建议中，11项证据水平偏高（GRADE 1T），11向证据水平偏低（GRADE 2T）。

结论：针对骨盆骨折不稳定患者的一些有力的治疗建议，专家之间达成了实质性统一意见。

2、前言

在1级创伤中心住院的严重创伤患者中，有10%的患者出现骨盆骨折。其严重程度与相关的非盆腔损伤和/或盆腔出血损伤相干。严重盆腔损伤的院前和医院处理需要明确的组织性的治疗策略，以便尽快控制出血。这些方法既包括全球通过用方法，如建立明确的区域创伤护理网络，也包括地方的方法，如建立以创伤患者护理为重点的多学科协调小组。院前管理是创伤网络和创伤中心/小组的关键环节。患者管理的每一步都必须仔细考虑，并将重点放在出血控制上。虽然法国有关于创伤性出血热休克的指南，但没有关于严重盆腔损伤患者管理的指南。此外，关于这一主题的大量文献是异质性的，其中许多研究在方法论上存在重大缺陷，很少有meta分析能够对该领域的多数问题提供明确的答案。这些问题包括院前使用盆腔粘结剂，适当的成像策略，以及适当使用外科或介入放射学控制出血。因此，制定这些指南是必要的，其能提供明确的战略为那些参与管理患者严重盆腔创伤医疗专业人员。

材料与方法：

这些建议均来自于SFAR、SFMU、SFR、SSA、AFU、SOCFCOT和SFCD的专家。首先，委员会根据PICO格式（患者干预比较结果）明确现今需要考虑的问题。用来阐述自己的建议的系统是GRADE1法。在对文献进行定量分析后，该方法首先允许对论据的质量进行评估，如分析定量干预效果所需的置信估值，然后提供一定程度的建议。论据的质量分为四类：

·高: 进一步的研究很难改变对效果评估的信心

·中等: 进一步的研究可能会影响对效果评估的信心，并可能改变对效果本身的评估

·低: 进一步的研究很可能会影响对效果评估的信心，并很可能会改变对效果本身的评估

·极低:任何效果评估都是不可能的

每项研究都要完成对证据质量的分析，然后为给定的问题和标准定义一个全球水平的证据。建议的最终拟定方案将始终是二元的、积极的或消极的、强的或弱的:

·   强: 推荐或不推荐 (GRADE 1+ 或 1-);

·   弱: 建议或不建议(GRADE 2+ 或 2-).

建议的力度根据关键因素确定，经专家投票后验证，采用Delphi法和GRADE GRID法，考虑下列因素:

·   效果评估

·   论据的全球水平越高，推荐力度越大

·   理想效果与不良效果的平衡，平衡越好，推荐效果越强

·   价值和偏好：在不确定性或可变性较大的情况下，建议的论据水平可能较弱。必须从受影响人（病人、医生、决策者）那里得到相应评估价值和偏好

·   成本: 成本和资源使用越高，建议力度越弱

·   制定一项建议需要50%的参与者拥有自己的观点，且低于20%的参与者持相反建议

·   提出的强有力建议只是需要70%的参与者同意

盆腔损伤的早期处理的分析已根据2个主题进行评估:院前和医院管理。共有22名专家被分成4个工作组。数据必须是在过去20年内公布的。在评估的期间内，如果没有数据或出版物的数量很少，出版的时间就延长到最近25年。

专家们面临三种情况:

·   对于具有具有可接受的方法学质量的若干试验或元分析证据的问题GRADE1 方法是完全适用的，可以进行修正

·   当没有meta分析可以解决该问题时，专家可以采用GRADE1方法进行定性分析，并进行系统回顾;

·   对于一些问题，由于缺乏最近的相关研究，无法给出建议.

在对专家们的工作进行了全面的梳理和实施了1级方法后，组委会正式提出了22项建议。其中有11项为强(Grade 1 T)， 11个为弱(Grade 2 T)，其中9个问题证明了Grade1方法的应用是不可能的。所有建议都提交给一个审查小组进行Delphi法评估。经过三轮投票和评估以及各种修订，各方就100%的建议达成了一致意见。

3.院前管理

3.1在最初的院前处理中，骨盆损伤应注意哪些临床体征?

R1:为了诊断骨盆骨折，必须评估有意识的创伤患者的自发性骨盆疼痛。我们推荐所有休克或意识改变的创伤患者应被系统地认为骨盆损伤。一致认为这是1级+。

临床上在院前检查中的骨盆检查往往是不可靠的，对患者的预后几乎没有影响。许多研究汇集骨盆和非骨盆创伤患者，大多数研究关注格拉斯哥昏迷评分超过13分的患者。目前仅有一项mete-分析是有用的，包括12项前瞻性和回顾性研究的5.235例患者，其中骨盆骨折的患者有441例。在这441例骨盆骨折患者中，仅有3例患者在临床检查过程未发现。

尽管meta分析中纳入的病例在方法学上存在高度的不均匀性，但作者认为，在没有休克的清醒外伤患者中，通过训练有素的团队进行临床检查，可以发现骨盆骨折，其敏感性接近100%[5]。

3.2  如何在院前评估骨盆损伤的严重程度

R2:我们建议开放性骨盆损伤，相关重大损伤或主要出血，可考虑骨盆严重损伤的风险。一致认为这是2级+。

造成严重骨盆损伤最常见的损伤机制是由于高处坠落、机动车事故涉及两轮车辆车祸以及其他更少的高动能的创伤，这些创伤的受害者多为65岁以上的老年人。严重创伤病人分类标准是由Riou等人在2002年的Vittel会议上提出的。在拟议的标准分成不同类别(临床、创伤动力学、解剖损伤和潜在的病人状态)，单一标准的存在可以识别严重的创伤。骨盆损伤的患者死亡率随着合并损伤而增加，合并严重的创伤性脑损伤(TBI)时，患者死亡率(OR = 4.57, CI 95% [1.95-10.73])；合并胸部创伤时，患者死亡率(OR = 2.8, CI 95%[1,3 - 6.1])，合并严重腹部外伤时，患者死亡率(OR = 5.54, CI 95%[1.61-18.37])。同样，出血热休克使盆腔外伤死亡率增加3至5倍，开放性盆腔损伤使盆腔外伤死亡率增加3至4倍。一般来说，65岁以上的患者被认为在任何创伤后死亡的风险高于年轻患者。

3.3  在院前环境下，何时及如何进行骨盆固定?

R3a:我们推荐对所有怀疑严重骨盆损伤的患者尽可能快的应用骨盆外固定。一致认为这是1级+。

R3b:我们建议使用骨盆带，无论是何种类型(除了薄片包裹)，都可以应用于骨盆外固定。为了有效固定(与外科C形夹相比)，骨盆带必须放置在大转子周围。一致认为这是2级+。

骨盆创伤的外固定是许多创伤建议的一部分，尽管很少或没有证据通过合理的试验得出。到目前为止，还没有随机对照试验，只有回顾性研究和病例分析。两项可用的系统评价表明，骨盆带可降低输血需求及ICU和住院时间，而薄片包裹没有潜在的好处。鉴于所有相关研究证据不足，骨盆带对死亡率的影响仍有待确定。在现有的研究中，有一些是矛盾的，认为骨盆外固定可能会使骨折移位(B2-B3)，导致皮肤的损伤(尤其是男性、较瘦的患者或老年人)。

3.4  严重骨盆损伤的患者最初应被转移到什么设施?

R4:所有严重骨盆损伤的患者最初应被转移到一个人员和设备配备齐全的转诊中心，可以治疗任何的创伤(“创伤中心”)。一致认为这是1级+。

在法国，专门用于创伤管理(或创伤“系统”)的医疗保健网络的部署仍在进行中。这些网络包括对创伤患者的护理，从院前的现场管理到进入创伤中心和最终的护理。院前医疗现场护理交给医生,像这种情况在法国的医疗保健系统,导致无论何种类型的严重创伤患者的死亡率降低30% 。在欧洲以及北美，空中紧急医疗服务的使用(几乎专门的直升机)使严重创伤患者的生存率增加了15% 。在美国，创伤护理系统已经证明了其在降低死亡率和可避免的死亡以及提高护理质量方面的有效性。进入指定的创伤中心可使总体创伤死亡率降低20%，严重创伤死亡率降低30%。在美国，实施了严重创伤网络后，机动车相关车祸死亡率下降了8%。对评价美国创伤网络疗效的14项研究的mete-分析显示，总体死亡率降低了15%。将严重创伤患者(包括但不限于骨盆严重创伤的患者)快速转移到转诊创伤中心，与转移到最近可找到的非专门设施相比，可提高生存率。针对严重骨盆损伤的专门资料很少，但院前管理和患者转移策略大体上与一般严重损伤患者相同。最近，法国的一项研究表明，在区域创伤系统内，将严重骨盆创伤患者转移到转诊创伤中心，可以将观察到的患者死亡率降低到低于预期死亡率的水平。

4、医院管理

4.1疑似严重盆腔损伤的病人到达创伤中心后，是否应作盆腔X线检查？

R5a:对于血流动力学不稳定和/或需要紧急干预以稳定生命体征的患者，建议在到达创伤中心时进行盆腔X射线检查。（Grade 2+）高度一致

R5b:对于血流动力稳定的患者，不建议在到达创伤中心时进行骨盆X线检查。应进行全身（包括骨盆）CT扫描和静脉造影。（Grade 2-）高度一致

对于血流动力学不稳定的病人，尽管在院前努力复苏，但重点仍是控制出血。在不允许进行CT扫描的复苏情况下，必须尽快确定出血源。在这种情况下，盆腔X线、胸部X线(CXR)和创伤超声(E-FAST)的扩展聚焦评估是唯一与正在进行的复苏和决定不同的出血控制选择(外科或放射学)的必要性相一致的成像检查。Peytel等对血流动力学不稳定患者的研究报道了仅基于影像学的98% (CI 95%: 97%-99%)适宜的紧急干预决策(管胸腔镜、急诊开胸、盆腔血管造影/栓塞、紧急剖腹)。当CXR和E-FAST排除盆腔外出血休克的原因时，盆腔血管造影术有很高的可能性显示出活跃的动脉出血，患者应进行全身CT扫描，静脉造影，然后血管造影术/栓塞。在罕见的不可控出血热休克病例中，CXR和E-FAST术后可立即行血管造影/栓塞以排除非盆腔大出血。当盆腔损伤合并腹腔积血时，由于活动性出血的来源可能取决于盆腔骨折的稳定性，因此决策算法更加困难。事实上，活动性出血的来源更多的是腹部出血(70%)当腹腔积血伴随骨盆稳定骨折时，及更多的骨盆出血(56%)伴随不稳定骨折时，尽管这两种情况都存在不确定性。由于大量腹腔积血提示腹腔内大量出血需要手术控制，因此必须考虑其他因素，如腹腔积血过多。如果决定采用血管造影栓塞术控制骨盆出血，还可以控制腹腔内同时出血的出血源(由于肝、脾和肾损伤)。因此，盆腔x线的有效性取决于血流动力学不稳定和盆腔外(主要是胸部和/或腹部)出血的来源。在血流动力学稳定的患者中，盆腔x线不影响患者的管理，因为正常图像只排除盆腔损伤作为大出血的来源，不排除盆腔骨折，这可能是CT扫描所诊断出的。

4.2疑似严重盆腔损伤的患者是否应进行创伤超声（E-FAST）扩展聚焦评估？

R6:建议对所有疑似严重创伤的患者实施E-FAST。（Grade 2+）高度一致

· 基本原理

E-FAST在严重的骨盆创伤中由两种用途

· 通过测量耻骨联合增宽(当联合增宽> 25 mm时骨盆环是开放的)对开卷骨盆骨折的诊断;

· 对于血流动力不稳定相关损伤的诊断.

E-FAST的性能特点允许将出血归因于相关损伤，因此可能有助于治疗决策，特别是当严重盆腔创伤与严重腹部创伤。Rucholtz等通过E-FAST检测31例盆腔创伤合并严重腹部创伤患者的E-FAST，发现腹腔出血的PPV为97%，可通过剖腹手术适当控制出血。另一项研究报告了评估腹腔积血情况的重要性，以增加适当的腹腔镜手术率。在适当的剖腹手术中，61%的患者有3个E-FAST阳性的腹膜充血，26%的患者有2个E-FAST阳性的腹膜充血。E- FAST的阴性预测值(NPV)在治疗严重盆腔创伤时必须要考虑。Verbeek等人发现休克患者的NPV为97%。最后，E-FAST的表现可能会因误报而降低，如血液循环性腹膜积液或腹膜内膀胱破裂。

4.3严重盆腔损伤患者行血管造影栓塞前，是否应行胸腹盆腔CT造影剂造影？

R7:建议在严重盆腔损伤患者的血流动力状态允许的情况下，在血管造影栓塞前进行胸腹盆腔CT扫描并进行比对。（Grade 1+）高度一致

获取严重盆腔损伤患者的影像学资料可判断所有损伤，特别是腹部、盆腔和/或胸部损伤及其相关性的全面调查的优先事项。CT扫描与造影剂可列出完整的损伤清单，以及识别活动性出血，并提供有用的信息，以决定手术或放射性介入治疗活动性出血。CT扫描必须尽可能快、尽可能短地进行，以指导最终的栓塞并避免延误。如果CT扫描显示孤立的盆腔损伤，无活动性出血，血流动力学不稳定，则需要血管造影检测活动性盆腔出血并选择性栓塞。在Hallinan等人最近发表的一篇文章中，51例腹部和/或盆腔创伤患者接受了CT扫描和造影剂造影。CT扫描与血管造影的预测阳性率分别为93%、9%、77.8%、88.6%和87.5%。

4.4严重盆腔外伤患者是否应行尿道膀胱浑浊？

严重盆腔损伤的男性患者，CT扫描太不稳定或ct扫描无法进行时，内镜下逆行尿道膀胱造影术仍然是一种可行的选择，特别是允许同时重新排列破裂的尿道。在疑似女性尿道损伤的情况下，也建议给予较短的尿道解剖长度，以阻止逆行混浊的可视化。

4.5严重盆腔损伤的放射解剖学标准是？

下尿道损伤(主要是膀胱和后尿道损伤)通常与严重盆腔损伤有关。在普通创伤中，60~90%的膀胱损伤和75%的后尿道损伤是由于骨盆骨折造成的。3.5%的骨盆骨折中发现膀胱损伤，大部分是腹膜外损伤，比腹膜内破裂更为频繁。发生在膀胱的创伤，特别是在急性酒精中毒的情况下，是膀胱损伤的危险因素，特别是腹膜内破裂。骨盆骨折中后尿道损伤占4 - 19%。不稳定骨盆骨折，特别是那些与双侧坐骨-耻骨支和骶髂关节脱位有关的骨盆骨折，是相关下尿路损伤的最大风险。在这种情况下，相关的尿道和膀胱损伤在4%到15%的病例中发现。然而，男性尿道前损伤和女性尿道损伤是罕见的。由于这些原因，系统的专用成像(尿道膀胱造影)来检测下尿道损伤具有不确定性。事实上，这些损伤在初始阶段从未危及患者的预后，其修复也并非紧急情况。然而，诊断骨盆骨折相关的下尿路损伤仍然是必要的，以进行早期引流，并在腹腔破裂的情况下尽早手术闭合，以限制并发症和尿路后遗症。对比CT扫描腹部和骨盆是标准的护理成像工作对于血液动力学稳定的严重盆腔创伤患者。虽然晚期排泄期图像将显示输尿管损伤，但它们可能无法判断处膀胱损伤，特别是当尿管已经到位且未夹紧时腹腔破裂。此外，造影CT扫描无法将尿道的可视化。只有特异性的逆行造影剂混浊结合CT扫描，才能在出现诱发症状时对尿道和膀胱损伤进行完整的检查。对于男性，推荐的检查是逆行尿道膀胱造影和CT扫描。在前尿道置入导尿管，将袖带充气至1~2ml，使下尿道混浊，造影剂可达350 mL，使后尿道和膀胱清晰可见。结合ct扫描，是诊断膀胱损伤的金标准。“经典的”荧光逆行尿道膀胱造影术，在放射科套间或手术室中使用侧位影像学来显示尿道，而膀胱的正面和侧位影像学仍然适用.

R9:根据Young-Burgess或Tile的分类，骨盆不稳定性骨折，尤其是开放性骨折，以及骨盆环破裂伴后部骨折或造影剂在CT扫描或血管造影术动脉期主动外溢，可能是严重骨盆创伤的放射解剖学标准。（Grade 2+）高度一致

根据Tile分类，不稳定型骨折（C型骨折）和骨盆环型骨折合并后伤较其他类型骨折更容易发生盆腔血管出血损伤，对输血量的要求也更高。

根据Young-Burgess分类法，不稳定骨折(APC2、APC3、LC2、LC3、VS及联合骨折)的死亡率明显高于稳定骨折(11.5% VS . 7.5%;P < 0.05)及输血要求较高。ct扫描动脉期造影剂外溢与动脉出血相关，敏感性为82% ~ 89%，特异性为75% ~ 100%。

4.6在严重盆腔创伤出血的患者中，什么时候进行止血是最佳时机？

R10a:建议出血严重的盆腔损伤患者尽快采取止血措施。在严重盆腔损伤的情况，止血程序可能是血管造影栓塞或手术盆腔腹膜前充填由训练有素的熟练团队进行。（Grade 1+）高度一致

R10b:建议从入院到止血程序启动，无论何种类型栓塞都不应超过60分钟。（Grade 1+）高度一致

盆腔出血的控制可以通过机械闭合盆腔环(盆腔粘结剂或C夹)、动脉造影栓塞或手术抢救盆腔腹膜前填塞来实现。无论选择哪种方法，研究都表明，最重要的因素是控制出血的时间。因此，在最近的一项随机试验中，血管造影栓塞术和盆腔腹膜前充填术在生存率上没有差异。

当选择栓塞方法时，栓塞成功的时间与死亡率无关，死亡率随栓塞持续时间的延长而增加。如果栓塞时间超过60分钟，死亡率从16%上升到64%。据估计，栓塞每增加3分钟，死亡率就增加1%。

4.7严重盆腔损伤患者应行何种栓塞？

R11:建议将股总动脉非选择性栓塞应用于不稳定的患者，稳定的患者在CT扫描和/或选择性栓塞时会出现多个活动性出血靶点。(Grade 1+)高度一致

栓塞应在血管造影套件中进行，该造影套件最佳包括血管成像c臂、滑动台、数字减影模式、“路线图”模式、图像比较模式以及每秒3至6张图像的动态成像速率。操作人员必须经过培训，精通栓塞程序，熟悉不同类型的栓塞、设备和导管(尤其是4F或微导管)。根据股骨总动脉的可达性选择动脉入路，单股动脉或双股动脉均为首选入路。如果骨盆损伤范围太广，不允许股骨入路，建议采用肱骨入路。手术的第一步是从位于肾下主动脉的导管中获得的全额主动脉造影，允许血管造影诊断活动性出血。下一步是选择性的髂内动脉置管，有时是由于侧枝引起的髂外动脉和腰椎动脉置管。活动性出血最常见的征象是小动脉水平不规则造影剂外溢。血管损伤的其他表现包括血管痉挛引起的动脉闭塞、动静脉瘘、假性动脉瘤和弥漫性腮红。栓塞剂的选择和精准的栓塞策略取决于血管造影数据、血管解剖和血流动力学稳定性。如果可能的话，用临时材料进行栓塞。对于血流动力学不稳定的患者，如果双侧有多个出血靶点，应行非选择性双侧髂内动脉栓塞术。非选择性髂内动脉栓塞是必要的，如果多个单侧出血的目标或失败的尝试选择性栓塞。在血流动力学稳定的患者中，CT扫描或血管造影发现一个或几个出血靶点时，应选择栓塞。栓塞是在盆腔关闭到位(结合，C夹)，甚至复苏的血管内球囊闭塞主动脉(REBOA)到位。一旦栓塞已经执行，谨慎的盆腔减压(或REBOA通货紧缩)是试图让血管造影验证出血控制和额外的栓塞，如果需要。带防回流阀的动脉入路端口应保持24小时，以便在出血复发时进行血管造影栓塞。此外，如果栓塞前没有放置用于监测的动脉导管，则动脉通路在栓塞时可以进行有创血压监测。

4.8严重盆腔损伤患者经血管造影栓塞治疗后，是否应系统地进行二次血管造影验证？

复发是由于盆腔血管有大量的侧枝血管和愈合处，这也是血流动力不稳定患者即使骨折是单侧也行双侧栓塞的原因。复发性出血也可能是由于出血性休克中低血流量导致最初易发生血管痉挛的受伤血管重新开放所致。随着复苏和血流动力学的稳定，这些受伤血管的重新开放导致新的活动性出血。因此，根据病人的情况和CT扫描结果，可能需要额外的栓塞。如果怀疑输尿管或膀胱损伤，建议栓塞后ct扫描诊断这些损伤，控制出血后需要干预

4.9严重的盆腔损伤患者是否应考虑手术进行盆腔创伤填充？

R13:如无法转移患者转移至进行CT扫描或和诊断后60分钟内无法进行栓塞，建议在血流动力不稳定的情况下进行外科腹膜前盆腔填塞联合外固定。（Grade 2+）高度一致

严重的血液动力不稳定性使它不可能将病人转移到CT影像完成诊断并在60分钟内进行动脉栓塞，腹膜前的盆腔包装是一个互补的方法旨在实现临时止血，直到最终完成严重盆腔外伤患者失控出血休克的止血。然而，这种方法的快速和实现需要外科训练和多学科的讨论。一旦掌握了这种方法，就可以实现明显的止血，并且在一小部分患者中，血流动力学稳定，可以转移到血管造影程序室进行栓塞。即使这种方法似乎足以控制出血，它也不是栓塞的替代品。广泛的损伤评估必须遵循这种方法。为了达到更好的效果，建议结合使用外固定(骨盆环，外固定或c夹)。

4.10对于严重盆腔损伤患者，应在什么时候进行骨盆外固定手术？

R12:建议在严重的盆腔创伤患者接受初始血管造影栓赛后，不进行二次系统的血管造影验证。（Grade 2-）高度一致

只有当对出血复发有疑问时，才需要进行二次血管造影验证，造影CT扫描后结果可信。CT造影可以确认是否复发和/或确定另一个出血目标。

骨盆外固定是实时建立或在接力的骨盆外稳定装置。也可以在栓塞后设置，以防血流动力学持续不稳定而引起静脉出血;这些操作的顺序取决于团队的经验和有效性。不管怎样，减少环破裂限制盆腔血肿的扩张。在急诊室可以安装Ganz夹具。需要训练有素的操作员来操作。Ganz夹钳允许后复位，主要用于上肢(患者体重的15%)牵引复位后的C块骨折。Ganz夹允许二次完成栓塞，开腹或盆腔填塞。B1块骨折建议外固定，减少环破裂。它可以立即执行，也可以在外部压缩的继电器中执行。外固定架也可以安装在B3块骨折。在C块骨折中，必须将同侧肢体牵引至上升的半骨盆以控制垂直不稳定。前路固定是在手术室内进行的髂嵴前路固定或骨盆带外固定与梯形压缩框架。在二次栓塞、腹膜后填塞和剖腹手术的情况下，这种装置须允许血管进入。精准的固定是意识到在稳定患者创伤之后,是取决于不同病变的类型的不同操作步骤：紧随后固定的是一个前固定类型的骨缝术方法适应于当地的骨盆不稳定和骨盆环骨折。开放性骨盆骨折预后较差，需要外固定架的明确治疗，出现功能不良的风险较高。

4.11严重的开放性骨盆创伤的治疗有哪些特殊性？

R15a: 建议在转介中心照顾严重的开放性骨盆创伤，因为开放性骨盆损伤是罕见的，其管理较为复杂，需要多学科结合的方法。（GRADE 2+）高度一致

R15b:建议将出血控制和会阴污染作为治疗严重开放性骨盆创伤的首要目标。（GRADE 1+）高度一致

开放性骨盆骨折较为少见。因此，在对3053例骨盆骨折的回顾中，仅有52例为开放性骨折，占1.7%。他们的预后情况较差，死亡率可能超过50%。预后取决于出血控制，其次是感染。通常，功能结果很重要。管理遵循4个优先事项：

·   出血控制

·   伤口的清洗和清创

·   盆腔内外相关病变的鉴别和治疗

·   骨盆骨折的治疗

开放性骨盆骨折本质上都是临床诊断出的。CT扫描可以全面诊断盆腔病变，包括骨病变。延迟序列，在血流动力学可能的情况下，分析碘造影剂排泄，以便诊断疑似泌尿系病变。它还可以诊断盆腔外病变的前瞻性。乙状结肠镜检查也可以排除消化道病变。这些病变的治疗通常是复杂的，需要外科和介入放射技术。这些创伤包括骨骼、内脏、生殖器，有时还包括血管病变，这些病变会增加治疗的复杂性，需要进行多学科结合来进行治疗。必须优先控制出血，因为考虑到出血的局限性，其通常是严重的和难以控制的。外科手术进行的动作是复杂的，大部分包括一个暂时的气孔;建立一个外部盆腔固定器和例外的半肺叶切除术是必要的。栓塞可用于手术之外的损伤止血。鉴于这些病变的复杂性、稀缺性和多学科小组的需要，必须在经验丰富的中心来处理这些病变。