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​经方临床模拟练习-每日一案

 bdcxrh 2019-03-18

闫某,女,42岁,常相遇于街衢,见其体胖面腴,颇为康健。两月来,自觉腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征,杂治不愈,于1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车,感觉天旋地转。

房摇屋晃,眼前发黑,甚则仆倒于地。耳内如有蝉居,昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞,胸满太息。月经数月一行,带下黄稠甚多。五心烦热,口干口苦。舌苔白腻,脉弦滑有力。

处方:拟██加减。

二诊:服后吐泻清水十余次,眩晕耳鸣大减,脉舌如前,痰饮已去大半。

处方:拟██加减,三剂。

三诊:眩晕耳鸣止,带下减,腻苔退,诸症渐愈,原方续服三剂。后复街衢相逢,知疾已失。

答案下期公布

上期答案:附子汤(注:答案非唯一,仅供参考)

谢某,女,28岁,唐林村人。感冒后不欲食。本属脾胃虚弱,应补之益之,却以为胃中积滞,用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增,并出现夜间不寐,迄今已十四日矣。询知胸闷心悸,倦怠畏寒,身重跗肿,四末发冷。食后心下沉闷,大便溏,小便不利,口不干苦。视其舌,淡红无苔。

切其脉,沉缓无力。诊其腹,心下痞满,无抵抗。

脉症分析:温病伤阴,伤寒损阳,《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”今伤寒后阳气不足,复经攻下,阳气更虚,致水饮泛滥,凌心则神不安宅而心悸不寐;饮邪弥漫,中州无光,土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾,化气利水,阳气旺则阴自消、脾土健则水自落。调兵遣将,真武汤、附子汤皆可胜任,然本案脉象无力,似更宜附子汤也。拟:

附子10g 白术15g 茯苓15g 白芍10g 党参10g 生姜10片二剂

二诊:夜寐可达5小时,小便增多,身重跗肿大减,畏寒亦轻,四肢转温,纳化仍差,脉舌如前。阳气恢复一分,水饮退却一分,今效已昭然,恢复健康,企踵可待。

原方三剂。

三诊:夜寐甘甜,纳化几近正常,令服归脾丸以善后。

解说:不寐一证,以血虚阴亏、心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛,水饮不化,致多寐者有之,致不寐者,之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、跗肿、小便不利等阳虚水饮不化症状,拟用附子汤温阳气,消阴霾。仅五剂,便阴阳交泰,睡寐甘甜。

原文复习

《伤寒论》第305条:少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

各家论述

《注解伤寒论》:辛以散之,附子之辛以散寒;甘以缓之,茯苓、人参、白术之甘以补阳;酸以收之,芍药之酸以扶阴。所以然者,偏阴偏阳则为病。火欲实,水当平之,不欲偏胜也。

《金镜内台方议》:以附子为君,温经散寒;茯苓为臣,而泄水寒之气;以白术、芍药为佐,而益燥其中;以人参为使,而补其阳,以益其元气而散其阴邪也。

《医方考》:伤寒以阳为主,上皆阴盛,几无阳矣。辛甘皆阳也,故用附、术、参、苓以养阳;辛温之药过多,则恐有偏阳之弊,故又用芍药以扶阴。经曰:火欲实,水当平之。此用芍药之意也。

《伤寒论讲义》:本方重用附子,温经驱寒镇痛,与人参相伍,温补以壮元阳,与白术、茯苓相伍,健脾以除寒湿,佐芍药和营血而通血痹,可加强温经止痛的效果。

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