朱良春治疗类风湿性关节炎的经验

1 概述

　　顽痹是类风湿性关节炎，近年来称其是“异质性”、“慢性”、“进行性”侵袭性疾病。该病反复发作，缠绵难愈，主要病理变化为关节滑膜的慢性炎症、细胞浸润、滑膜翳形成、间质受损、软骨及软骨组织的侵蚀，导致关节结构的破坏及功能丧失，而且可以累及心肺、血管与关节外组织器官，如出现皮下结节、血管炎、心脏病变、结缔组织病变、胸膜病变等，致残率极高，国外医学界称之为“不死的癌症”、“关节肿瘤”。

　　2 病因病机

　　2.1外邪袭入，杂至为患

　　此为痹症发生的外因条件。外因指风、寒、湿、热等邪。杂至即病，邪多以风寒或湿热混杂的形式合而致痹。如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”

　　2.2 正气不足，腠理疏豁

　　此乃痹症发生的内在因素。正气（包括营卫之气、经络之气、肾中精气和督脉之阳气）不足，难以抵御外邪和驱邪外出，腠理疏豁，外邪方可乘隙而入。如《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”

　　2.3 经络闭阻，气血不通

　　此乃痹症发生的病理关键。因邪气入侵之后，闭阻经络，气血运行不畅，甚则不通而发病。《如景岳全书·风痹》：“着痹者闭也，以气血为邪所闭，不得运行而病也。”

　　2.4 顽痹发展特点

　　痹症若失治、误治，病延日久，病邪变化深入，必然殃及胫骨，如湿凝为痰，血停为瘀或与风、寒、湿、热等邪相合，交阻于筋脉，附着于骨骱，致使病情逐渐加重（如关节肿大变形、曲伸不利），有的甚至累及脏腑，进一步发展成脏腑痹（如心痹）；或气血亏耗、肝肾虚损、筋骨失养，呈现正虚邪恋，虚实混杂，缠绵难愈的病理状态。终而出现“四久”：久痛入络、久痛多瘀、久痛多虚、久必及肾，酿成顽痹。

　　3 辨证方法

　　3.1 辨主症

　　3.1.1辨疼痛如疼痛呈游走状，走注无定，则为风痛，因风性善行，《内经》称之为“行痹”，多为风邪偏盛所致。如疼痛较剧，曲伸更甚，得温稍舒，遇寒加重，因寒性凝滞，并主收引，《内经》称之为“痛痹”，多为寒邪偏盛所致。若肢体酸痛，有重着之感，尤以下肢多见，甚则关节肿胀，则为湿痹，因湿性重浊趋下，为有质之邪，《内经》称之为“着痹”，多为湿邪偏盛所致。如关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可近，得凉稍舒，遇热加重则为“热痹”，多由风寒湿邪郁而化热或感受风热湿邪所致。若患处初始得凉颇舒，稍久以温为适，则为热中有寒之证。

　　3.1.2 辨肿胀 关节肿胀必有湿邪，其病发初期湿气较甚，尚未成痰，故漫肿无边，压之柔软；若病延日久，肿势不消，湿邪内停，气血不畅，湿凝为痰，血滞成瘀，痰瘀互结，附着于关节，则关节肿大，触之较硬；若兼有疼痛，则为痰瘀痛。

　　3.1.3 辨僵直、拘挛 关节僵直、拘挛，多为痰瘀胶结为患，若兼有疼痛，亦为痰瘀痛。

　　3.2 辨舌脉

　　3.2.1辨舌象舌苔白腻而浊者为湿盛，并见浮黄者为湿热，因浮黄即提示湿将化热；苔白腻而质淡者为寒湿。无论舌苔如何，只要舌质红者，均为阴虚、血虚之象。如舌边见有瘀斑或衬紫者，均为血瘀之象。若舌尖红、口干、舌燥，则为郁久化热之兆；口干欲饮、舌红苔燥黄为郁久化热已成之候。

　　3.2.2辨脉象湿盛之脉多沉细而濡；湿热之脉则缓大或濡数；浮缓湿在表，沉缓湿在里，弦缓为风湿相搏；虚涩为寒湿郁滞；脉沉而细为中湿、为湿痹、为阳虚；阴虚者多见弦细，有时带数；夹痰者每见濡滑；夹瘀者则见濡涩。

　　4 顽痹的辨治

　　朱良春教授认为，顽痹以病程长，骨节肿痛、僵直变形为特征，由于其病变主要在骨，骨又为肾所主，而督脉总督一身之阳经，又与肾有密切联系，故宜益肾壮督治其本，蠲痹通络以治其标。益肾壮督即补益肾气，温壮督阳。阳气旺盛即可驱邪御邪，又可强筋健骨，使病患易于趋复；蠲痹通络即以大队虫蚁搜刮之品为主，蠲除风、寒、湿、痰、瘀之邪，疏通气血通行之道。结合舌苔、脉象的体征，方用“痹通汤”（良春中医药临床研究所协定处方）随症加减，熟地黄、仙灵脾、鹿衔草、全当归、鸡血藤、蜂房、蕲蛇（或乌梢蛇代）、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣、广地龙、甘草等，共入汤剂。每日服1剂，同时服浓缩益肾蠲痹丸（良春中医药临床研究所制剂），每次4 g， 3次/d，饭后服用，妇女经期或妊娠期忌服。

　　阴虚患者药后有口干、咽燥现象，可用沙参、麦冬、石斛各10 g代茶泡饮。个别患者药后有肤痒或皮疹现象，为动物异体蛋白质过敏所致，轻者用徐长卿15 g、地肤子30 g煎汤服用，重者须停药。

　　5 辨病用药

　　辨病用药即在辨证论治的基础上，针对西医病种的病程变化、检验数据和临床特征，选择疗效独特、针对性强的中药进行治疗，如此可扩大治疗思路并提高临床疗效。例如:

　　类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、穿山龙、熟地、露蜂房调节机体免疫功能。

　　类风湿性关节炎具有骨质侵蚀改变的特点，用骨碎补、补骨脂、地黄、苁蓉、蜂房、狗脊等可防治骨质侵蚀和促进骨质修复。

　　对血沉增速，C-反应蛋白、黏蛋白和抗“O”增高，类风湿因子阳性，证属风寒湿痹者多选用川乌、桂枝等，风热湿痹者多选用葎草、寒水石、虎杖，如此既可改善临床症状，又可降低化验指标。

　　增生性关节炎是关节软骨退行变性，继而引起新骨质增生的一种进行性关节病变，用地黄、骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙可延缓关节软骨退变，抑制新骨增生，同时，颈椎增生用大剂量葛根，腰椎增生则用川续断，以引诸药直达病所。

　　以上辨治随证加减，辨病用药多项内容，在临床实践中尚须相互参酌和配合应用。此外，亦要因人而异、因地而异、因天气变化季节殊变而定，因证制宜，如此方能取得理想的治疗效果。

　　6 典型病例

　　患者，女，36岁，2004年3月26日初诊。患者近半年来双手指关节肿胀、疼痛，晨僵活动受限及双下肢沉重、胀痛、怕冷，得温稍舒，在当地医院作X线，双手指关节片示：软组织肿胀，骨质疏松。查肝肾功能正常，抗“O”正常，血沉60 mm/h，C反应蛋白正常，类风湿因子阳性（滴度1∶50），免疫球蛋白IgG 18.3 g/L(正常6～16 g/L),血常规红细胞4.2×1012/L，血红蛋白12 g/L，白细胞5.2×109/L，血小板100×109/L，余各项均正常。叠服中西药均未见效，纳可，便调，口干不欲饮，舌质红衬紫，苔薄白腻，脉细小弦，此乃筋脉痹阻，寒湿入络。治宜温经散寒，益肾壮督，蠲痹通络。方用痹通汤加川桂枝10 g，生熟地各20 g，宣木瓜20 g，穿山龙30 g，青风藤15 g，生水蛭6 g，羌独活各15 g，生熟苡仁各30 g，蔻仁5 g，凤凰衣6 g，莪术6 g，每日1剂。浓缩益肾蠲痹丸4 g/次， 3次/d，服药30 d后，来电告知，双手指关节肿胀疼痛减轻，双下肢重着不止，夜寐少安，怕冷感仍有。朱教授附嘱，上方加片姜黄20 g，炙麻黄6 g，晚蚕砂15 g（包）、珍珠母30 g。续服中药60剂。后述双下肢重着，畏寒怕冷感减轻，夜眠安。

　　7 体会

　　顽痹的辨证论治，宜以益肾壮督、蠲痹通络法贯穿疾病治疗全过程。临证外感、六淫、七情、劳伤随证治之，兼寒湿者，治以益肾壮督、温经散寒，药用痹通汤加制川乌、制草乌、桂枝、片姜黄、熟附片等。沉寒痼疾者加麻黄；夹湿者加苡仁、泽泻、蔻仁等。血瘀者加水蛭、桃仁、红花。双足踝水肿，加麻黄连翘赤小豆汤。指端麻木者加白芥子、灵磁石。口干苔腻加胆星、竹沥夏。头昏耳鸣者加杞子、菊花、天麻、川芎等。失眠者加枣仁、夜交藤、川连、肉桂等，酌情应用。骨椎退变者加骨碎补、补骨脂、鹿角片。胸闷心悸者加丹参、薤白头、降香。肤痒者加地肤子、白鲜皮。血细胞减少者加牛角腮、仙鹤草。关节软骨退变者加皂角针、鹿衔草。兼湿热者益肾壮督、清泄湿浊，药用痹通汤加忍冬藤、葎草、拳参、毛冬青、知母、黄柏、生地黄、寒水石等。久病肾精亏虚，多见有痰瘀互结，寒热夹杂，视其孰轻孰重而治之，治疗不离益肾壮督，但亦不可拘泥。