社区居民需求调查表

您好！我们是同和街家庭综合服务中心的社工，先前已在贵社区开展过服务，为了解居民需求，更好的开展社区的服务，耽误您几分钟的时间，填写这份问卷。此次问卷的内容我们只做开展服务的依据，绝无他用，涉及的个人信息。我们将严格保密，谢谢您对我们工作的支持！请圈出符合您情况的答案。

1. 基本信息
您的年龄

18岁以下19岁-35岁36岁-60岁61岁-70岁71岁以上

2. 您目前的职位是

党政机关工作人员企业从业人员学生待业、下岗人员离退休人员自由职业个体经营户其他

3. 您的户籍

本地外地

4. 您的居住情况

自己独住与子女同住与父母同住夫妻同住其他

5. 您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的

小区宣传栏社区举行活动门口张贴的宣传通知居委会有关文件上网查阅其他（请注明）

6. 邻里关系
 一般来说，您和邻居联系的频率是？

一天1次一星期1-2次每个月1次没联系过

7. 您满意社区的邻里关系吗？

非常满意满意不满意非常不满意原因是：

8. 您与邻居是否会相互帮助？

都会偶尔会都不会

9. 您和邻居是否会相邀一起参加活动？

都会偶尔会都不会

10. 您期望的社区邻里关系是怎么样的？

11. 社区环境
您满意所在社区的环境卫生吗？

非常满意满意不满意非常不满意原因是：

12. 您认为目前社区的环境卫生受到哪些限制？

居民爱护环境卫生的意识薄弱社区缺少爱护环境的单张、墙画或活动等宣传社区中缺乏环境爱护的制度及专门的人员其他

13. 您期望的社区环境卫生是怎样的？

14. 社区治安
您对社区内治安状况感到

非常满意满意不满意非常不满意原因是：

15. 4.2您觉得社区内（包括居民、社区委员会、物业管理会等）应当怎样做，可以更好地防范社区治安管理问题的发生？

16. 下面的问题中，依序列出您认为最急需改善的三项问题：

邻里关系停车问题环境卫生类问题环境教育噪音流动人口服务管理问题治安状况公共设施

17. 姓名及电话