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3月10日，埃塞俄比亚航空一架波音737 MAX 8飞机发生坠机空难，机上157人全部遇难，其中8位中国公民遇难。 这是继去年10月29日印尼狮航空难事故造成189人遇难后，同款机型发生的第二起空难。 殇。 上周末，波叔又翻出这部纪录片《空中浩劫》，如果小菠菜对空难感兴趣的话，不妨一看。 目前已播至第19季第6集，主要介绍了几十年来重大航空事故发生的原因，引人深思。  01 突发事故：客机坠落 早在1994年的名古屋空难，出现了因飞控设计导致的「人机对抗」案例，被纪录片《空中浩劫》收录在S18E09里， 给人们敲响警钟。 自动化技术的出现，是否可以解决所有的人为错误问题？  1994年4月26日晚上8点，中华航空公司CI140班机，从台北起飞，历时两个半小时，即将到达目的地名古屋机场。  两位机长驾驶的是最新型的空客A300，在业界推行全自动化客机的潮流中，A300可谓是先锋，非常受欢迎，。 在当时，A300的变化真的很大。 因为这款飞机诞生在科技爆炸的时代，自动化系统提升了驾驶飞机的准确度，驾驶舱的飞行员配置由之前的三到五人缩减为两人，计算机取代人力，成本更低，也更安全。 飞行员只需要掌控情况，而不需要关注驾驶飞机的细小操作。 此次航班搭载271名乘客及机组人员，客舱大多是参加完台湾旅游团返程的游客。  按照机长预计的时间，本次航班将于8点半到达登机口，乘客们都庆幸能准时到达。 但就在准备降落进场时，机舱突然发生颠簸，本应该减速着陆时，乘客们竟明显感受到，飞机引擎正在加速，并试图上升，眨眼间飞机失控坠毁。 事故造成264人死亡，仅有7名乘客生还。  02 坠机原因：扑所迷离 这是日本史上死伤人数第二多的空难，也是中华航空最严重的空难。 遇难者家属希望讨要一个真相，为什么飞机会突然在着陆的过程中坠毁？ 事故发生第二天，日本航空事故调查委员会的调查员勘察事故现场，整架空客客机彻底摧毁，化为无数烧焦的碎片，而真相就藏在这堆残骸中。 机场只有一条跑道，为什么一架由资深机长驾驶的精密客机会在跑道旁坠毁？ 跑道旁松软的泥土提供了线索。  泥土的凹陷形态证明，飞机是以机头抬起4度，向左倾侧的姿态，起落架先着地，接着左右两边的引擎撞地，折断了机翼，因此油箱被撕破，机身爆炸解体。  机身残骸散落的范围相对比较短，意味着飞机向前的动能不多，飞机可能是垂直掉落，直接拍到了地上。 飞机坠落的状态基本还原，一架要准备着陆的飞机，机头竟呈现诡异的抬起状态。 调查员希望从当时负责对接该班机的空管那寻找答案。 你知不知道飞机为什么没对准跑道？完全不知道。他们在进场的时候和其他飞机的距离比较近，不过我叫他们减速了。几分钟之后，我准许他们降落，他们也收到了。中间没有联系，后来他们喊复飞了。 飞机一定是在着陆过程中碰到困难，为了避免发生意外，才会复飞。  空管得知了这架客机要复飞，但不一会，飞机就坠毁了。 与空管的谈话，让谜团愈发扑所迷离。 调查员无法得知机组为什么要复飞，更不知道为何出了那么大的问题。 此时，悲痛的台湾家属前往日本辨认遗体，人们逐渐意识到事故有多严重，群众追问真相的压力与日俱增。 调查委员会要辨认数百块飞机残骸，并将其分门别类，因为每一块都可能藏着重大线索。 到这里，黑匣子该出场了，飞行记录仪和驾驶舱录音仪也都找回，这将为查出事故原因提供巨大帮助。 数据的解析需要几周的时间，这期间调查依然在继续。 调查员对事故原因提出了假设： 假设1：这架三年机龄的客机会不会出现了严重的引擎失效问题？  否。证据表明，引擎没有故障。 引擎能提供足够的动力，但复飞失败。 假设2：机组是否忘记调整襟翼设定，飞机因为遇到过大阻力，而复飞失败？ 再次否。证据表明，复飞时，襟翼和缝翼的位置完全正常。 飞机升力正常，复飞失败。 客机突然坠地的原因仍然成谜。日本调查委决定向空中客车公司请求协助。 失事客机由法国研发，如果有任何适航性问题，他们有义务进行调查,并对全球的机队进行调整。 法国公司派出了一位对空客A300了如指掌的技术员协助调查，在排除引擎和襟翼问题后，他们将目光转向了驾驶舱的油门杆。 假设3：油门杆是否推到了正常的位置，提供足够的动力复飞？ 油门杆向前，位置没问题，假设再次失败。 所得到证据让调查员摸不着头脑，飞机的设定完全正确，可以进行完整的复飞，问题到底出在哪里？  03 复飞真相：人机对抗 一个重要的工具发挥了作用，数字式飞行记录仪。 这在1994年还是个新鲜事物，比起只能记录五种飞行参数的铝箔记录仪，数字式飞行记录仪可记录更多资料数据。 有了这些数据，调查员通过重建当时的飞行条件，有了重大发现！ 飞机在执行复飞命令时，出现了「人机对抗」，驾驶员和计算机在执行截然相反的操作。  调查员不明白，他们为什么会这样做。 黑匣子里的信息让调查重点落在了飞行员身上。 调查员发现副驾驶在华航是学员出身，在执飞A300之前，他实际上只驾驶过小型飞机，累计飞行经验才590小时，而且都是在校期间训练得来的。 然后转眼进了大型航空公司，当上副驾驶，驾驶大型客机。 如果说按照中华航空的传统，以老带新，让新飞行员在资深机长的陪同下，在工作的时候培养飞行技术。 机长王乐琦，42岁，在这行工作24年，有超过8千小时的飞行经验，按理，这份工作他应该胜任有余。 但事情没有这么简单。 机长王乐琦飞空客的时间并不多，他在华航的大部分时间都在波音747上担任副驾驶，他在一年前刚换飞A300就当上了机长，他在这款飞机的经验只有1千3百多小时，跟副驾驶差不多。 一个驾驶老一代飞机出身的机长，搭配一个驾驶新一代飞机但是刚从学院毕业的副驾驶，等同于两个没什么经验的飞行员飞同一架飞机。 两位「新手」飞行员，究竟有没有彻底了解机上的飞行系统？ 驾驶舱的录音仪给出了答案。 从飞行员的对话中，可以听出，事发晚上8点，机长从容淡定，以一副带萌新的语气，将驾驶权交给了副驾驶，开始进行手动着陆操作的培训。 与此同时，256名乘客就这么陪伴着一起训练。 接下来的对话令人调查员大吃一惊。 原来，客机之所以启动复飞模式，竟然是副驾驶在操作时无意中触发导致。 而机长在第一时间发现了，他们本有足够的时间解除复飞模式，但真实情况令人愕然。 机长发现机头向上且速度并未下降时，试图纠正这种情况，但他没有第一时间接过驾驶权，他多年的经验让他自信的认为，这只是件小事。 他继续对副驾驶进行教学，告知副驾驶手动减少油门并向前推杆，降下机头。 然而，他们并没有断开自动驾驶仪，而自动驾驶仪仍在执行副驾驶无意中下达的复飞命令。 杆根本推不动，副驾驶慌了，机头无法降下。 录音显示，在坠机前第40秒，机长才接过驾驶权，然而他也发现，无法推杆，机头不降反升。 怎么会这样？这和他一直以来的驾驶经验不符。 原来，问题出现在机长接受过的模拟机训练！ 调查员得知，中华航空根本没有配备训练用的A300模拟机。 机长是被派往泰国进行的A300模拟机训练，而模拟机与失事飞机配置不一样。 在曼谷接受的模拟机训练，复飞模式下，机长是可以强制控制飞机的水平安定面，他要是往前推杆，模拟机头会下降。 这一重大发现，可以解释机长的举动。 他在模拟机上的训练经验和多年驾驶波音747的经验重合，要是把驾驶杆往前推到底，就会迫使自动驾驶系统把控制权完整交回给飞行员。 然而空客飞机却不能这么做。 副驾驶的经验太少，也不知道问题出在哪里。 机组人员联系空管，申请复飞，但为时已晚，无力回天。 飞机以一个超高的仰角，空中失速，直线坠落。 04 血泪反思 调查员一开始认为，取消模式就是简单的关掉，取消选择这个功能就好，但系统并不是这样设计的。 在空客的设计中，解除复飞模式需要好几个步骤，年轻的副驾驶在慌乱中忘了，而机长却又根本不知道。 而这种事并非只发生在这个失事机组，之前也发生过在其他机组人员身上。 于是，空客在华航空难发生的前一年，发布了一份技术通告，建议航空公司升级所有的A300客机。 经修改，复飞模式下，飞行员可通过用力推杆，收回控制权。 而华航旗下六架A300全部没有升级，因为通告上的建议不是强制性的。 这次事故，事故飞行员似乎有无可推卸的责任，但两年的调查发现，飞机复杂的系统和航空公司也难免其责。 去年狮航的坠机报告显示：狮航 JT610坠毁的原因，是航空公司对飞机维护不当，障碍飞行，导致飞机行驶过程中空速读数不可靠，而飞行员又不熟悉波音737Max新系统且未关断「自动低头配平系统」共同造成。 根据10月29日的印尼狮航坠机事件细节披露： 在11分钟的飞行中，飞机的机头自动下垂二十多次，飞行员一直在与出问题的飞机作斗争，将机头拉高，但这场「人机互斗」最终以坠海为结局。 空难的发生绝不是某一方面的过错，飞行员、航空公司、飞机制造商可能都有不同的责任。 也许是设备失常，人员违规，又或是未曾修补的内部系统问题。 「瑞士奶酪模型」（Swiss cheese model）告诉我们，瑞士奶酪内部存在许多孔洞，一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。 大部分威胁会被某一片奶酪拦下，但如果一摞奶酪的孔碰巧靠在一条线上，危险便可突破卫戍，直通而过，最终演变成一场重大事故。 这次埃航事故引发了诸多讨论，也不乏恶意揣测与过激言论，真相究竟是什么，等事故原因调查清楚，再来纠错。 飞行安全的不断完善一直都是以生命为代价，乘客的每一次登机都是交付生命的决定，每一位被上百个开关与仪器包围在驾驶舱的飞行员，都曾在牺牲前全力以赴与险情作斗争。 航空安全无小事，只求飞控设计尽量清晰，检测手段力求全面，飞行员训练专业谨慎。 希望进步不再染血，愿逝者安息。 |
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