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《伤寒论》大青龙汤表里双解治法探析 何以知风寒两伤，营卫同病？以伤寒之脉而见中风之证，中风之脉而见伤寒之证也。 名大青龙汤者，取龙兴云雨之义也。 治风不外乎桂枝，治寒不外乎麻黄，合桂枝麻黄二汤以成剂，故为兼风寒中伤者主之也。 二证俱无汗，故减芍药，不欲其收也。 二证俱烦躁，故加石膏，以解其热也。 设无烦躁，则又当从事于麻黄桂枝各半汤也。 仲景于表剂中加大寒辛甘之品，则知麻黄证之发热，热全在表；大青龙证之烦躁，兼肌里矣。 初病太阳即用石膏者，以其辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液，是预保阳明存津液之先着也。 粗工疑而畏之，当用不用，必致热结阳明，斑黄狂胃，纷然变出矣。 观此则可知石膏乃中风伤寒之要药，得麻，桂而有青龙之名，得知草而有白虎之号也。 服后取微汗，汗出多者，温粉扑之。一服得汗，停其后服，盖戒人即当汗之证，亦不可过汗也。 所以仲景桂枝汤中不用麻黄者，是欲其不大发汗也；麻黄汤中用桂枝者，恐其过汗无制也。 若不慎守其法，汗多亡阳，变生诸逆，表遂空虚而不任风，阴盛格阳而更烦躁不得眠也。
[导语]大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏。太阳无汗兼烦躁，风寒两解此为良。 治太阳中风，脉浮紧，身疼痛，发热恶寒，不汗出而烦躁⑴。又治伤寒脉浮数，身不痛但重，乍有轻时，无少阴证者⑵。 ⑴成氏曰：「此中风见寒脉也。浮为风，风伤卫。紧为寒，寒伤营。营卫俱病，故发热、恶寒、身痛也。烦为阳为风，躁为阴为寒，风寒两伤，营卫俱实，故不出汗而烦躁也。」 仲景又曰：「若脉微弱、汗出恶风，不可服此，服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也。」 ⑵成氏曰：「此伤寒见风脉也。伤寒者身痛，此风胜，故不痛。中风者身重，此兼寒，故有轻时。风寒外甚，故不吐利厥逆，无少阴里证也。」 昂按：「成注非也，此汤必脉浮紧浮数，烦躁无汗，方可服之。仲景恐少阴烦躁而误服此则逆，故加无少阴证一句。大法太阳烦躁宜汗，阳明烦躁宜下，阴证烦躁宜温。」 麻黄（六两）、桂枝、甘草（二两。炙）、杏仁（四十枚。去皮尖）、石膏（鸡子大块）、生姜（三两）、大枣（十二枚）。先煮麻黄去沫，内诸药煎。一服汗者，止後服。 此足太阳药也。成氏曰：「桂枝主中风，麻黄主伤寒，今风寒两伤，欲以桂枝解肌驱风，而不能已其寒。欲以麻黄发汗散寒，而不能去其风。仲景所以处青龙而两解也。」麻黄甘温，桂枝辛热。寒伤营，以甘缓之。风伤卫，以辛散之。故以麻黄为君，桂枝为臣。甘草甘平，杏仁甘苦，佐麻黄以发表。大枣甘温，生姜辛温，佐桂枝以解肌①。营卫阴阳俱伤，则非轻剂所能独解，必须重轻之剂同散之，乃得阴阳之邪俱已，营卫俱和。石膏辛甘微寒质重，而又专达肌表，为使也②。 ①姜枣又能行脾之津液而和营卫。 ②风寒外盛，人身之阳必郁而为热。石膏体重泻热，气轻解肌，故云重轻之剂。足太阳膀胱经表病也，而表有营卫之不同，病有风寒之各异。仲景治分三证，桂枝解肌驱风，麻黄发汗散寒，青龙风寒两解，各分疆界，鼎足三大纲也。 按：大青龙为发汗之重剂。 喻嘉言曰：「解肌兼发汗，义取青龙者，龙兴而云升雨降，郁热顿除，烦躁乃解，非龙之为灵，何以得此乎？青龙汤为太阳无汗而设，与麻黄证何异，因兼烦躁一证，烦为风，躁为寒，非此法不解也。然不汗出之烦躁，与发汗後之烦躁迥别。下後之烦躁，与未下之烦躁亦殊。若少阴烦躁而误服此，则有亡阳之变矣。」又曰：「石膏一物，入甘温队中则为青龙，从清凉同气则为白虎。 夫风寒皆伤，宜从辛甘发散矣，而表里又俱热，则温热不可用，欲并风寒表里之热而俱解之，故立白虎一法，以辅青龙之不逮也。」 按：烦躁有在表者，此证不汗出而烦躁是也。有在里者，不大便而烦躁是也。有阳虚者，汗下後病不去而烦躁是也。有阴盛者，少阴病吐利厥逆、烦躁欲死是也。内热曰烦，为有根之火。外热曰躁，为无根之火。故但躁不烦，及先躁後烦者，皆不治。 [方证] 尤在泾：伤寒则脉浮缓，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证，经曰脉缓者多是热也。伤寒邪在表则身疼，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼但重，而其脉犹存，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。是以欲发其表，则经已有热；欲清其热，则表犹未解。而大青龙汤兼擅发表解热之长，苟无少阴汗出厥逆等证者，则必以此法为良矣。不云主之而云发之者，谓邪欲入里，而以药发之，使从表出也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》）柯韵伯：寒有重轻，伤之重者，脉阴阳俱紧而身疼；伤之轻者，脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓，初时身疼继而不疼者，诊者勿执一以拘也。……然脉浮紧者必身疼、脉浮缓者身不疼，中风伤寒皆然，又可谓之定脉定证矣。脉浮缓下当有发热恶寒、无汗烦躁等症，盖脉浮缓身不疼，见表证亦轻，但身重乍有轻时，见表证将罢，以无汗烦躁，故合用大青龙。无少阴证，仲景正为不汗出而烦躁之证，因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证与大青龙同，法当温补，若反与麻黄之散、石膏之寒，真阳立亡矣。必细审其所不同，然后不失其所当用也。（《伤寒来苏集·伤寒论注》）[小结] 表寒里热证治基本病机：风寒束表 卫闭营郁 郁热在内病理特征：腠理闭塞 阳郁化热临床脉证：发热恶风寒 无汗脉浮紧 烦躁口渴基本治法：发散风寒 清解郁热基本方药：大青龙汤 38条曰：'太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。'27条曰：'太阳病，发热恶寒，热多寒少，……宜桂枝二越婢一汤'。二者分别为麻黄汤兼证及太阳病轻证而设，均为表里同病，表寒里热，但一重一轻，与体质、病程密切相关。其体质盛、病程短多见前者；而体质弱、病程长多见后者。两方虽一味之差，但组方含义不同，大青龙汤用麻黄汤倍麻黄加石膏、姜枣，为解表清里之峻剂，桂枝二越婢一汤用四分之一桂枝汤合八分之一越婢汤全方，为解表清里之轻剂。仲景辨证用药可谓精微深邃，丝丝入扣。程郊倩曰：加石膏于麻黄汤中，名曰大青龙，使辛热之剂变为辛凉，则风寒得麻、桂而外出，烦躁得石膏而清解。龙升雨降，郁热顿除矣。然此汤非为烦躁而设，为不汗出而烦躁者设也。按：大青龙汤为表寒里热者设；小青龙汤为表里俱寒者设；白虎汤为表里俱热者设。不汗出而烦躁者，主用大青龙汤以发其汗，若有汗之烦躁，复有阴阳之不同。或曰阳烦阴躁，又烦出于心，躁出于肾。其实不然，烦者未有不躁，躁者未有不烦，烦躁同而外症不同也。盖少阴亡阳之烦躁属阴，其证头眩，目瞑，声低，息短，少气懒言，身重，恶寒，法主真武以回其阳；若阳明热越之烦躁属阳，其证张目不眠，声音响亮，气粗，身轻，恶热，法主白虎汤以撤其热，不谙阴阳之理，从外证确辨，实难凭也。 从临床上观察，大青龙汤证的特点和运用技巧可概括如下几点：⑴多见于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人身上，一般为体力劳动者，形体可胖可瘦，脉腹皆用力，才经得起大青龙汤的峻汗之剂。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黄或当归体质类型，但黄芪体质、桂枝体质要慎用。⑵有明确的受寒或受湿的病史，发病以后治不得法迁延数日甚则经年，或是该汗末用汗法，或是汗出而不透等，平时汗出难易与否不定。病人的自我痛苦感觉明显，有汗出后人觉舒畅的经历，或总感到汗郁体内不得出。所以在考虑应用大青龙汤前和已用大青龙汤后对患者汗出的情况要详加细问，包括是否已用过汗法、汗出的诱因、范围、持续时间、汗出前后自我感觉的变化和症状的缓解程度等等，以判定是否要用或续用青龙汗法，还是转用他法。大青龙汤证的应用如做到药与证相合，一般都有汗出，汗出的部位以非病变或疼痛的部位最先出现，有疼痛或觉重的部位最后出现，汗出的标准以出汗通透、上到头面，下至双足，旁及四肢手心脚心，连绵不断、汗出似有似无为最佳，药必须温服，服药后当避风覆被，汗出的时间一般都要在服药后3小时以后开始出现，少有服一煎即汗出而愈者，笔者一般要求患者服药后三小时与笔者电话联系，有的患者会诉说浑身发热发烫、汗要出不出的感觉，笔者一般嘱其饮热开水，以促其汗出。并根据汗出与否及程度而决定是否继续服药和何时服药。⑶大青龙汤为峻汗之剂，所以仲师反复告诫：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”这是强调辨证和辨体的准确，否则服用此方易变为逆证。即使是药有对证，仲师仍不忘叮嘱：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。”明示了汗出的标准在于“微似汗”而非淋漓之汗，并出示了汗出多的补救之法。其因在于担心过服，则会出现“汗多亡阳，遂虚，恶风烦燥，不得眠也。”一般说来，使用大青龙汤从体质入手，符合第一点中笔者所强调的体质特点，不会出现很严重的变证或逆证，但如是黄芪体质或桂枝体质则另当别论了。体质虽壮实，但方证辨证有误，或方证辨别无误，但患者为肌肉松软，形体虚胖的体质类型，过用青龙汗法（包括药量过大或服药间隔时间过短等），患者有失眠、多梦、烦燥、大汗、心悸的副作用。所以笔者在使用大青龙汤时还是十分慎重，首初在确定应用大青龙汤前，详加辨体质和认证，方证确定后，先开一剂，向患者或其家属交待清楚煎药服药方法、可能出现的药效反应、采取的应对措施、笔者的联系电话等等，以防万一。随着应用麻黄类方，特别是大青龙汤经验的累积，我还发现临证时有一些患者体质壮实，肌肉坚紧，常人服用常量的大青龙汤一煎剂后就见明显汗出，而这类患者同样服用一煎剂的大青龙汤仅是身上微有汗意，待到服用二或三煎剂后才有比较明显的汗出。⑷服用大青龙汤如是以无汗表现突出的患者服后以汗出通透为见效的指征，如是以小便不利为主诉服后可以不出现汗症，而是表现为小便通利。⑸笔者在刚开始使用麻黄类方时，从体质辨证着眼，认定或是形体消瘦，或是肌肉松软，或是平时易汗多汗的黄芪体质、人参体质、参芪体质、白术体质或地黄体质等体质类型患者要绝对禁用麻黄类方。但是经过临床的验证和体会后，我又有了新的认识。这类体质类型的患者在外感病、急性病时，要以具体的症状作为辨证的依据，体质识别仅作为参考，只要患者当下的症状符合麻黄类方某一方证的指征，就可以使用麻黄类方。体质因素不影响麻黄类方的选择，但体质因素是医者在决定麻黄类方中某些药的药量、服药的间隔时间的参考指征之一。如黄芪体质肉软腠疏，肌表衰弱，如出现麻黄类方证，根据其肌表衰弱的程度，而选用常量的二分之一或三分之一，在见有汗出的情况下延长服药的间隔时间，以观察病情是否得到全部或部分缓解，以决定第二次的服药量和时间。 表实寒，里郁烦一。伤寒烦躁：张锡纯医案：曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。 (《医学衷中参西录》1957：143)按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。二、夏季伤寒余瀛鳖医案：邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。生麻黄12克．川桂枝12克，生石膏120克 甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。 (江苏中医1959；(5＞：16) ’按语：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。三、春温(流行性脑脊髓膜炎)翟冷仙医案：庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温40．11，血检：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白(十十十)。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方：麻黄(去节，先煎，去上沫)9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。服2帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至39．4℃，但紫斑末消。血检：白血球15，100，中性88％，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1帖，诸症消失，神情活泼。 (上海中医药杂志1966；(3)：98)按语：发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮，风寒表实之象；心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红，内有郁热之征。与大青龙汤解表清里，正中其鸽，是获佳效。四、溢饮刘渡舟医案；某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。服药1剂，得汗出而解。 (《经方临证指南bl 993：25》按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金匮要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。五、崩漏蒋元茂医案；曾某，女，4l岁。经期不定已近一年，每月二三次不等，时多时少，多则盈盆迭碗，势若堤崩，少则点滴如漏。面色苍白无华，饮食无味，心悸疲乏，时而烦甚，恶寒发热无汗，脉浮紧，有关脉数，舌淡尖赤，舌苔薄白。据其脉证，疏大青龙场原方一剂，嘱密切观察其变。隔日复诊云：温服头煎药，1小时许，周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除，血亦得止。惟疲乏心悸依旧，随处归脾汤善后。半年后因他病来诊，云体虚已复八九、崩漏末作。 (四川中医19833(3＞：36)按语；一然而论，“夺血者无汗，夺汗者无血”(《灵枢·营卫生会篇》)，“亡血家不可发汗”(87条)，“衄家不可发汗”(86条)。但在临证时，亦须知常达变。本案虽崩漏日久，但正气尚支，其证确具外寒内热，无汗而烦躁之大青龙证，有是证便用是方，果敢不疑，方可取效。况仲景也有血证用汗法之例，如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧，不发汗．因致衄者，麻黄汤主之”。《灵枢·热病》篇更有“汗不出，呕下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明训。所以病因不同，治法有异，并无绝对之禁忌，要在辨证求因，审因论治。然运用本方，应抓住外寒内热之待征，且正气可支者，否则，亦不可孟浪轻投。六、产后浮肿中神琴溪医案：一妇人，产后浮肿，腹部胀满，大小便不利，饮食不进。其夫医也，躬亲疗之，不效。年许，病愈进，短气微喘，时与桃花加芒硝汤无效。于是请救于师，师往诊之，脉浮滑。按其腹，水声漉漉然。谓其主人曰：子之术当也，然病犹未知时，则当更求他法，夫当下而不下，即当更吐之、和之；不当，即当发之，所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者，瓜蒂散主之之类也。主人曰：善。因与大青龙场，温覆之，其夜大发热，汗出如流。翌日，又与之如初，三四日后，小便通利，日数行。五六日间，腹满如忘。与前方百余帖，复原。 (《皇汉医学》1956：209)按语：本案叙证不全，除肿满、二便不利、脉浮滑外，当有内热烦燥，舌红之证。否则，产后习；可轻施本方也。[补述]宋道援老先生运用大青龙汤—失案析。1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”乃书案云：热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。 温病与伤寒均为外感病，但因感受邪气的性质不同，二者又有很大区别。因此，搞清伤寒与温病之间的关系，对于学习、掌握温病学是非常必要的。 伤寒，在中医历代文献中有广义与狭义两个概念。广义伤寒，是一切外感热病的总称，他包括了外感寒邪而发病的伤寒，也包括外感热邪而发病的温病。因此，温病与广义伤寒是隶属关系，即温病隶属于伤寒。如《素问·热论》所说的:“今夫热病者，皆伤寒之类也”，显然是将温病包括在伤寒之中。《难经·五十八难》说:“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”一句中的“伤寒有五”，其伤寒是指广义伤寒，是一切外热病的总称。而“有伤寒”之伤寒，是与中风、湿温、热病、温病平列的狭义伤寒。他只是外感热病中的一个种类。这句话中“有温病”所指的温病，虽与今天所讲的温病的概念有所不同，但从文中可以明显看出，狭义伤寒与温病是平列关系。 对温病与伤寒的不同之处论述最为深刻的古代学者，当推清代著名医学家叶天士。他以高度概括性的语言，精辟地分析了温病与伤寒病因、病机、发生发展规律、对人体损伤的机制、发展趋势的不同，从而奠定了温病学的理论基础，将温病从伤寒的范畴分化出来，形成了独立的温病学体系。下面就从这几个方面对温病与伤寒的不同进行分析。 温病与伤寒病因病机及发生发展规律不同 叶香岩《外感温热篇·第1条》云:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”文中不仅论述了温病的发生发展规律，更重点论述了温病与伤寒的鉴别。 “温邪”二字，明确指出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒从病因上严格区分开，明确了二者性质的不同。 “上受”二字指出了温热邪气侵入人体的途径。其“上”字含义有二：一是指口、鼻，温热邪气袭人，自口、鼻而入，口鼻在人体上部，故曰“上”；一是指肺，肺为五脏六腑之“华盖”，故曰“上”。肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，且肺合皮毛，主表，温热邪气袭表，自口、鼻、皮毛而入，导致肺的卫外功能失常，而发生表证，故曰病自“上受”。 “首先犯肺”一句，指出了温病初起的病变部位。其“犯肺”，不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。从中医学的整体观念出发，五脏不是孤立的脏腑，而是以脏为中心，通过经络与其相表里之腑及体表的组织器官相联系的功能系统。肺系，即以肺脏为中心，通过手太阴肺经，与体表的口鼻、皮毛相联系的一个系统。温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，故称“首先犯肺”。 “逆传心包”一句，指出了温病的发展规律。“逆传”，是与“顺传”相对而言。也就是说，如果温热邪气既不从肺系外解，又不顺传胃肠，则往往出现逆传心包的险证。因肺与心包同居胸中，故肺系温热邪气最易传入心包。若人体心气、心阴素亏；或温热邪气猖獗；或误用辛温发散药而耗伤心气、心阴，则可导致邪气由肺系径传心包。其传变形式有两种：一是太阴卫分温热邪气不经太阴气分而径传心包，由卫分直接传入营分；一是太阴气分温热邪气不顺传阳明气分，而径传心包营分。因二者皆来势迅猛，病情凶险，故日“逆传”，因其内逼心包，直犯心主，故又称为“热陷心包”。 综上所述，温病是外感温热邪气而发病，温热为阳邪，主升散开泄，其性上行，故其袭人，始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭手太阴肺系，进而深入发展，或顺传阳明胃肠，或逆传心包，终至肝肾，损伤真阴。 伤寒是外感寒邪而发病，寒为阴邪，主收引凝滞，其性下行，故其袭人，始从下受，先犯皮毛，袭于足太阳膀胱经，进而深入发展，传入阳明胃肠，终至三阴脾肝肾阳气损伤。因寒邪重在伤人阳气，故无灼液聚痰，逆传心包之变。 温病与伤寒，病因上有温热邪气与寒邪之分，发病初起上有温邪上受(手经)与寒邪下受(足经)之别，在传变规律上温病有顺传阳明胃肠或逆传心包，终至三阴而伤阴，而伤寒是三阳传变终至三阴而伤阳。故叶天士在本条最后强调指出：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。” 版权声明：文章、图片源于网络，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
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