龙口同心老年公寓免费试入住报名表

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1. 老人姓名：

2. 性别：

• 男
• 女

3. 老人年龄：

4. 老人手机号码：

5. 老人身份证号码：

6. 老人详细地址：

• 请选择省份

• 请选择城市

• 请选择区/县

7. 所属雨花斋：

8. 志愿者力行年限：（多选）

• 1年
• 2年
• 其他

9. 力行岗位：（多选）

• 前厅
• 后厨
• 其他

10. 入住原因：（多选）

• 子女忙，没时间陪伴
• 想拥有高品质晚年生活（善终）
• 其他

11. 子女手机号码：

12. 您的信仰是：（多选）

• 无信仰
• 佛教
• 基督教
• 其他

13. 您对公寓的期望是: