【病案分析】血栓栓塞

病例介绍

患者，男，58岁，因支气管扩张行部分肺叶切除术，术后卧床休息半月。昨日起床活动时突然出现呼吸困难、面色苍白、唇周紫绀、口吐白沫，迅速休克倒地。急送医院途中患者一直处于昏迷状态，未至医院已呼吸停止。尸检主要阳性结果如下：患者面部青紫，口腔、鼻腔见少量分泌物。左下肢较对侧略有肿胀，肤色暗红。手压腘窝静脉处有条状硬区。打开胸腔，双肺呈暗红色，左下肺叶已切除。心脏体积增大，以右心房、右心室扩大为甚。心腔内见大量血液，左心房、左心室无明显扩大。剪开肺动脉及其分支，见腔内有一红褐色圆柱状物，表面较光滑，一端粗糙，长4.2cm，直径1.1cm，与管壁无粘连；光镜下呈红白相间的梁状结构,小梁边缘有白细胞附着。剖开左侧腘窝暴露腘静脉，见有与肺动脉腔内相似的圆柱状物，一端有折断。

光镜下见红白相间的梁状结构(HE染色，100×）

光镜下见小梁边缘有白细胞附着(HE染色，200×)

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描述患者肺动脉腔内容物最确切的是

A.混合血栓                  B.红色血栓

C.动脉血栓                 D.静脉血栓

E.血栓栓子

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E

解析：患者肺动脉腔内物为长条形，直径与血管相仿，红褐色，呈圆柱状，光镜下见红白相间梁状结构，小梁边缘有白细胞附着，为典型的混合血栓结构。血栓形成最常发生于静脉内（发生在动脉较少），在血栓形成处会与管壁紧密附着，本病例血管内血栓状物质与管壁无粘连，故此内容物为血栓脱落的栓子。

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此患者的血栓主要是在以下情况下形成

A.心血管内膜损伤

B.血流状态改变

C.血液高凝状态

D.血流状态改变以及血液高凝状态

E.心血管内膜损伤以及血流状态改变

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D

解析：患者行部分肺叶切除术，手术会引起血浆丧失，骨髓代偿性释放大量幼稚血小板入血，凝血因子和凝血酶合成增加，血液呈高凝状态；术后卧床半月，下肢血流缓慢，符合了血栓形成的三大条件中的两条。

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肺动脉腔内条状物来自

A.腘动脉

C.肺动脉

E.肺静脉

B.腘静脉

D.肺动脉分支

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B

解析：尸检时手压腘窝静脉处有条状硬区，剖开左侧腘窝暴露腘静脉见有与肺动脉腔内相似的圆柱状物，一端有折断。结合患者病史，在血流状态改变以及血液高凝状态下，患者下肢腘静脉处形成了血栓，而后在下床活动时血栓折断、脱落，随血流运行到右心，栓塞于肺动脉主干。

对此，您的诊断是什么？

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1.肺动脉主干血栓栓塞；

2.左下肢腘静脉血栓形成；

3.部分肺叶切除术后。

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      血栓形成公认有三大条件，包括心血管内膜损伤，血流状态异常和血液高凝状态。这三大条件可以单独或共同作用导致血栓形成。虽然“心血管内膜损伤”公认为是最重要的条件，但在某些情况下，血流状态改变和血液高凝状态也可起主导作用，具体视患者病程长短和个体情况的差异而不同。本例患者有大手术史，术后血液呈高凝状态；又因术后卧床休息半月，血流缓慢，以下肢为甚，故易在下肢深静脉处形成血栓。本案例患者尸检时手压腘窝静脉处有条状硬区，剖开左侧腘窝暴露腘静脉见条状圆柱形物，一端有折断，肺动脉腔内容物与之相似。光镜下为典型的静脉混合血栓的结构，加之患者左下肢较对侧略有肿胀、肤色暗红，支持为左腘静脉血栓形成，导致下肢淤血水肿。

       形成的静脉血栓可脱落，随血流运行到肺，栓塞至肺动脉主干及其分支。轻者无大影响，重者可导致肺出血性梗死，甚至猝死。本例患者腘静脉血栓较长，在患者起床活动时折断，断端随血流运行到右心，栓塞于肺动脉主干，使得肺动脉内阻力急剧增加，造成急性右心衰，左心缺血；肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管平滑肌的痉挛，致急性右心衰竭和窒息；血栓栓子内血小板释出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痉挛，故患者突然出现呼吸困难，紫绀，休克，终因心力衰竭、呼吸衰竭而猝死。

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      血液循环障碍是危害人类生命健康的重大疾病，主要包括充血、淤血、出血、血栓形成、栓塞、梗死以及水肿。这些病变既可独立发生，也可相互转化：淤血可导致水肿、出血、器官硬化和组织坏死，血栓形成可导致栓塞，二者可引起梗死。各种病变作用的器官或组织的功能、结构与代谢的差异，以及病变的类型、程度、作用速度和时间等的不同，对机体的影响也有较大差异。血栓的形成主要基于三个要素，即内皮细胞损伤、血流状态异常（包括血流缓慢或涡流形成）以及血液高凝状态。三大条件往往合并存在并相互影响。在不同的病因、病程以及个体情况下，血栓形成的条件可能各不相同，其中心血管内皮细胞损伤最常见、最重要，并常为始动因素，但血流状态改变以及血液凝固性增高也可为主要因素。形成的血栓可继续延伸、溶解吸收，或发生机化、再通、钙化。血栓形成后可以止血、防止血管破裂，也可在原位阻断局部血流，或脱落形成血栓栓子发生栓塞，最终导致组织损伤。此外，血液中的任何固体、液体、气体，甚至羊水和瘤细胞团、异物等均可作为栓子，随血液运行引起栓塞。器官组织栓塞后，如果没有充分的侧支循环则会造成梗死。梗死为动脉阻塞或静脉回流障碍所致的组织缺血性坏死，分为贫血性梗死（白色梗死）、出血性梗死（红色梗死）和败血性梗死。梗死对机体的影响取决于其发生部位、范围、速度及有无感染等因素。心、脑等重要器官梗死常危及生命。

排版编辑：黄蓉

校阅审核：周伊

注：资料来源于第九版《病理学》教材