试论郝万山教授桂枝汤医案一例

        郝万山教授在《郝万山伤寒论讲稿》中有一例桂枝汤医案。56岁男子，每日下午3时开始出现潮热，随后即见全身大汗，湿透两层衣服后，热退汗消，病程三个月，前医叠用滋阴潜阳、清热泻火、益气固表、收涩敛汗等法，病人汗止，却出现高热不退、烦热特甚以致难以忍耐。郝教授予以桂枝汤而愈。在该医案中郝教授将其归类为非外邪所致的营卫不和中时发热自汗出证的证治。笔者认为欠妥，试分析如下：该医案有一个鲜明特点即日晡潮热，无其他资料。日晡潮热当属阳明病，伤寒论246条“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”252条“病人烦热，汗出则解，犹又如虐状，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之，脉浮虚者，宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”由此可知，该医案当属此条文的证治。由此可以推论：该医案中病人当有脉迟（或脉浮虚）、恶寒等。阳明病日晡潮热为实热，迟脉（或脉浮虚）为太阴病虚寒，阳明与太阴互为表里，虚则太阴实则阳明，通常情况下，虚实不同时出现，而这两条条文却虚实同时出现，太阴以阳明之阳为用，此条文的病机当为阴阳离绝，阳之为阳，不得阴滋润，故表现阳明实热；阴之为阴，不得阳温旭，故表现太阴脉迟虚寒。

    “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”这句条文争议很大，有主张“属文字错简的”，有主张“是太阴表征”，有主张“是兼太阳表征”。其实，这句条文和前面的条文及医案有异曲同工之妙。差别在于前者素体阳盛，因阳之为阳，不得阴滋润，故以阳明实热为主要表现。后者因阴之为阴，不得阳温旭，故以太阴病的腹满、吐、利及脉迟虚为主要表现。

    桂枝汤有调和阴阳之妙，阳明之阳为太阴所用，阳有去路，阴有阳温，故阳明实热与太阴脉迟虚寒同时而诠。其中的关键在于脉浮、缓、虚、弱。

     参考文献：

     1.刘渡舟 著录 刘渡舟伤寒论讲稿 第1版 北京：人民卫生出版社 2009：307

     2.李培生 主编 伤寒论讲义 上海科学技术出版社 156