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案例1.用户设备验收随意解锁，未确认无电致人死亡 事故经过：2010年9月26日，湖北襄樊市襄阳县某用户箱变施工单位未经许可搭火，设备已带电的情况下，襄阳县供电公司计量人员组织验收，未严格执行停电、验电技术措施，强行打开具有带电闭锁功能的高压计量柜门进行检查，查看高压计量装置铭牌时误碰10千伏C相桩头发生触电，导致1人死亡。 暴露问题：一是业扩报装管理制度及流程执行不到位，用户箱变设备未经验收擅自搭火带电，对用户报装工作流程执行情况没有进行有效监控，不了解设备带电情况。二是作业安全管控标准化执行不到位，没有制定验收计划，没有明确验收“三措”，验收前未召开班前会进行危险点分析和交底。三是验收人员安全意识淡薄，安全技能不足，未正确执行安全规程、工作程序及设备操作方法。 案例2.带电作业防护措施不到位，误碰带电设备致人死亡 事故经过：2010年10月14日，北京市通州供电公司作业人员带电处理某10千伏线路10号杆中相绝缘子破损和导线偏移危急缺陷，现场拟定了施工方案和作业步骤，填写电力线路应急抢修单。作业过程中樊××擅自摘下双手绝缘手套作业，举起右手时误碰遮蔽不严的放电线夹，在带电体（放电线夹带电部分）与接地体（中相立铁）间形成放电回路，导致1人触电死亡。 暴露问题：一是工作负责人业务和安全技能不足，复杂带电作业未进行现场勘察，盲目制定施工方案，对作业风险辨识评估不足，在一辆带电作业车、一组作业人员不具备开展带电消缺的情况下强行施工，未正确组织实施防护措施。二是带电作业操作规程执行不严格，作业人员安全意识淡薄，缺乏危险点辨识和自我保护能力，习惯性违章严重。三是作业监护缺失，工作负责人、配合作业人员均未及时制止作业人员摘掉绝缘手套的严重违章行为，也没有发现绝缘遮蔽不严问题。四是带电处理缺陷时未使用带电作业工作票，错误使用电力线路事故应急抢修单。 案例3.未正确使用安全带，高空坠落致人死亡 事故经过：2010年12月31日，昌都电力公司电厂检修队对昌都电站溢流坝闸门进行堵漏工作，第6孔闸门堵漏工作完成后，洛××解除安全带防护（单保险式安全带），由于脚下有冰，不慎脚下打滑从17米高度坠入消能池后死亡。 暴露问题：一是工作人员洛××工作时没有使用有后备保护或速差自锁器的双控背带式安全带，且未将安全带和后备保护分别挂在不同牢固的构件上。二是作业移位时未采取其它安全防护措施就解开安全带，失去安全防护。三是现场安全监护不到位，工作负责人未及时并制止作业人员的违章行为。四是对高处作业的危险重视不够，对可能存在的危险因素未采取防范措施。 案例4.配电更换耐张杆作业无临时拉线倒杆致人死亡 事故经过：2011年10月15日，唐山公司丰润区电力管理局火石营供电所配电检修人员实施10千伏线路停电更换耐张杆作业，未按要求安装临时拉线，拆除电杆拉线并放下两侧导线，工作负责人在没有监护的情况下擅自登杆，电杆倾倒造成1人死亡。 暴露问题：一是工作负责人未正确履行安全职责，擅自登杆参加作业，在没有安装临时拉线，无人监护情况下拆除拉线和导线，违反线路《安规》关于调整或拆除拉线、登杆作业前检查和作业监护工作要求。二是在运行线路电杆杆根开挖马道，违反《架空配电线路及设备运行规程》相关规定。 案例5.110千伏线路断路器拒动越级跳闸，导致变电站110千伏母线失压 事故经过：2012年6月17日，陕西西安供电公司330千伏南郊变110千伏南山Ⅰ线锦南Ⅰ支遭受施工外力破坏，线路保护动作。由于线路断路器的跳闸线圈内部绕组存在层间短路，断路器拒动，导致#1、#2、#3主变越级跳闸，110千伏母线失压，造成西安市部分地区停电，故障损失负荷约21.4万千瓦，占西安电网总负荷的8.92%。 暴露问题：一是电力设施保护工作不到位，运行单位防外力破坏缺乏有效手段，未及时发现线下施工作业点，电力设施保护宣传不够深入。二是变电设备日常检查和基础管理维护不扎实，隐患排查治理不到位，未能发现断路器线圈内部绕组安全隐患。三是变电站状态评估滞后，枢纽变电站运行监测和状态评估不到位，未能及时治理变电站的薄弱环节。 案例6.用户设备验收无接地措施，未确认无电致人死亡 事故经过：2013年3月7日，福建宁德供电公司营销部组织对用户自建10千伏配电室业扩项目竣工验收，高压进线柜前后柜门均处于打开状态，中置式手车开关在试验位置，下柜PT手车未推入开关柜。采集运维班工作人员在未确认无电且未采取安全措施的情况下，擅自进入打开状态的10千伏进线开关柜核查二次接线，与带电设备安全距离不足，线路PT高压侧对其头部及双手放电，造成1人触电死亡。 暴露问题：一是业扩报装管理制度及流程执行不严格，客户经理对仍存在缺陷的业扩项目安排接电。业扩工程接入电网后，配网调度部门异动发布没有核对现场实际状态，图实不符，误下达停送电操作指令，致使用户进线开关柜带电。二是业扩工程项目验收工作组织不力，危险点辨识和安全交底不到位，没有使用工作票，没有进行停电、验电、挂接地线等技术措施。 案例7.开关柜擅自解锁扩大作业范围触电致人死亡 事故经过：2013年4月12日，山东聊城供电公司35千伏堂邑变电站10千伏罗屯线456开关消缺过程中，作业人员刘×擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆加注机油，触及带电设备造成1人触电死亡。 暴露问题：一是作业人员安全意识淡薄，对开关柜作业的危险点不清楚，无视安全措施警示，擅自移开围栏，开启后柜门作业。二是现场工作负责人监护责任不落实，工作班成员失去监护，未能及时制止严重违章。三是设备隐患排查治理不到位，10千伏罗屯线接线方式由单电源辐射变更为拉手互供后，开关柜机械联锁装置功能不完善，在开关停电而线路带电的情况下无法闭锁开关柜后柜。 案例8.倒闸操作移位失去安全防护，高坠致人死亡 事故经过：2013年5月29日，福建龙岩新罗农电服务分公司白沙供电所10千伏白岩线停电操作时，工作人员擅自变更操作顺序，跳项执行倒闸操作票，在断开#1塔真空开关后就向调度汇报操作完毕。操作人员苏××准备断开#1塔1G1刀闸时，在操作转移位置过程中失去安全带保护，高空坠落造成1人死亡。 暴露问题：一是操作人员自我保护安全意识淡薄，执规能力差，对塔上操作的危险点和预控措施不清楚，没有认真检查所用的安全带防护是否可靠就开始转移位置。二是现场监护人未认真履行职责、监护不到位，未及时制止严重违章。三是未能严格执行调度纪律和倒闸操作规定，擅自改变操作票从用户端卸负荷停电的操作方式。四是对员工的安全教育和培训力度不足。 案例9.检修方式安排不合理，风险预警管控不闭环，单回线路故障导致较大范围停电 事故经过：2013年6月5日，上海电力公司500kV三静线(三林变至静安变）C相电缆故障，导致500kV静安变电站500kVl号主变和220kV 4号主变失电，所供110kV大田、延平、普陀三座变电站全停，地铁静安寺站动力电源短时失去。故障损失负荷8万千瓦，停电1.3万用户。 暴露问题：一是检修方式安排不合理，市调和地调两级调度部门统一协调不够，此次事件同时安排静安站220千伏5号主变和华地1224线（地铁静安寺站电源线路）计划检修，电网停电风险叠加，重要用户出现N-2方式，供电可靠性降低。二是设备运行维护不到位，对500千伏电缆运维工作深入研究不够，对新设备、新工艺、新技术缺乏有效检（监）测手段，致使长期存在的500千伏故障电缆缺陷没有及时发现。三是重要用户管理不到位，针对电网检修方式可能对地铁供电造成影响，虽发出预警通知，但未跟踪督促落实，地铁方面未做好地铁牵引系统等重要内部负荷转移工作，导致地铁静安站在上级电源故障后停电。四是检修方式风险预警预控未落实，设备停电检修形成薄弱方式后，市调、地调虽然发布了电网风险预警，但各有关部门和单位没有细化和落实，针对性不强，尤其是防止变电站全停措施落实不到位。 案例10.雷暴雨天气时故障巡线，雷击断线致人死亡 事故经过：2013年6月22日，雷暴雨天气时某10kV线路单相接地故障，池州天勤工程有限公司（安徽池州供电公司所属集体企业）员工巡线结束返回时，电杆附近发生雷击，导线断线后对人体放电，导致2人触电死亡。 暴露问题：一是违反配电《安规》在雷暴雨天气时安排人员进行故障巡线。二是现场工作人员风险辨识不到位，雷电天气时靠近10千伏电杆和线路。 案例11.未经许可擅自打开开关柜内触头的绝缘隔板，误碰带电设备致人死亡 事故经过：2013年10月19日，上海电力检修公司进行220千伏同济变电站35千伏开关柜内部尺寸测量时，设备厂家服务人员申请打开2号主变35千伏三段开关柜内隔离挡板（进线柜变压器侧静触头带电），工作负责人未予以制止，使用核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，厂家服务人员测量时触及带电静触头，造成1人死亡、2人受伤。 暴露问题：一是现场作业严重违章，工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电部位、作业危险点不清楚，作业行为随意。二是生产准备工作不充分，作业前与设备服务人员沟通不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围，对外来人员安全管理部到位，未进行安全资质审核。三是风险辨识和现场管控不力，现场使用工作票“工作地点保留带电部分”栏目未注明开关柜内变压器侧带电，工作票审核、签发、许可各环节把关不严。四是工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任。 案例12.未经验电带电挂接地线致人死亡 事故经过：2014年4月8日，安徽霍邱县供电公司所属集体阳光工程公司进行某10千伏线路#39杆台区低电压改造工作，在#41杆装设两组高压接地线(其中一组装在同杆架设的废弃线路上，该废弃线路实际带电)。作业人员未对废弃线路验电即挂设接地线，地面监护人同时触及脱落的接地极，造成1人触电死亡。 暴露问题：一是作业前未认真开展现场勘查，未明确需检修的线路。二是作业人员登杆塔前未认真核对线路名称，导致误登带电杆塔。三是未严格执行停电、验电、接地以及装设接地线的操作顺序等保证安全的技术措施。四是工作票签发人、工作许可人不掌握现场相邻设备带电的情况，错误签发、许可工作内容及安全措施。 案例13.误操作保护压板，线路故障时造成330千伏变电站全停 事故经过：2014年8月9日，国网宁夏电力清水河330千伏变电站330千伏清安线两套线路保护出口跳开中断路器的压板及启动失灵压板均未投入，在清安线发生A相接地故障时不能及时切除，扩大停电范围，造成清水河变全停。 暴露问题：一是新设备启动组织管理不力，对改扩建设备投运过程中的危险点分析不到位，二次设备管理不到位。二是变电运维管理不到位，运维人员业务技能欠缺，倒闸操作票填写、审核过程中未发现保护压板投入遗漏。三是电力设施保护工作不到位，线路运维单位未及时发现线下施工作业点，线路外力破坏隐患监控不到位。 案例14.违规擅自解锁倒闸操作，导致带接地刀闸送电恶性误操作 事故经过：2014年9月16日，国网西藏电力220千伏墨竹工卡变电站设备扩建，调试时运维人员合上220千伏IV母检修间隔的母线侧隔离开关，母线通过24702、24802接地刀闸接地。恢复送电前，运维人员未认真核对220千伏IV母和检修间隔的隔离开关、接地刀闸状态，违反操作规程擅自使用GIS联锁开关操作钥匙解锁向IV母送电，导致发生带接地刀闸送电的恶性电气误操作事故。 暴露问题：一是“两票三制”执行不严格，变更接线方式未按要求记录，送电前未按要求对设备进行全面检查。二是防误操作管理存在严重漏洞，未按要求履行解锁钥匙批准签字、使用登记等管理流程，倒闸操作监护落实不到位。三是现场工作组织管理不力，新设备试验调试工作方案编制不周密，未提前开展安全风险分析，制定管控措施，审核及现场把关不严。 案例15.新入职学员实操培训操作不规范，高坠意外致人死亡 事故经过：2014年10月13日，国网技术学院泰山校区组织新入职员工进行登杆实训，学员韩××在0.4千伏登杆时脚扣脱落，下坠过程中背部安全防坠器速差动作，安全带相对身体上提，导致胸前锁固横带猛烈冲击下颌，意外造成颈椎错位损伤，造成1人死亡。 暴露问题：一是对新员工现场环境和设备设施不熟悉、作业过程和操作技能不熟练、遇到突发情况应对经验不足等特点认识不足，在实际作业和操作前对分项操作步骤、安全要领、可能突发情况及其应对措施交底不够彻底。二是培训实际作业和操作现场全过程监护不到位。 案例16.线路异物接地，保护闭锁导致故障扩大 事故经过：2014年10月19日，国网甘肃电力330千伏永登变电站330千伏永武一线发生异物短路A相接地故障，永武一线两套保护闭锁，引起故障扩大，造成永登变全停。 暴露问题：一是智能站二次系统技术管理薄弱，运维单位对智能变电站设备特别是二次系统技术、运行管理重视不够，现场检修、运维人员对保护装置异常告警信息分析不到位，未能作出正确的判断。二是改造施工方案编制审核不严格，330千伏永登变智能化改造工程施工方案没有开展深入的危险点分析，对保护装置可能存在的误动、拒动情况没有制定针对性措施，安全措施不完善。三是保护装置说明书告警信息不准确，造成现场故障分析判断和处置失误。 案例17.砍剪线下超高树木防护措施不到位，线路对树木放电致人死亡 事故经过：2014年12月23日，福建送变电运检公司人员吴××、林××巡视500千伏东大Ⅱ路线路，发现208号至209号杆段的线路边坡有超高树木，在未使用绝缘工具将树木（树枝）拉向与线路相反方向的情况下，直接进行砍剪，树木倒落过程中与东大Ⅱ路C相安全距离不足放电，导致1人触电死亡。 暴露问题：一是砍剪树木前未开展风险辨识，对超高树木的砍剪提出防范措施。二是未严格规程要求未采取措施直接砍剪超高树。三是巡视发现超高树木时，未取得砍剪树木的电话或口头命令时擅自作业。 案例18.开关柜孔洞封堵不及时，小动物误入致设备短路 事故经过：2015年3月3日，西藏拉萨供电公司110千伏城南站1#主变10千伏侧131开关柜二次电缆线槽防火堵泥脱落产生孔洞，运维单位未及时发现封堵，老鼠进入开关柜引起相间短路，导致1#主变低压侧后备保护动作跳闸，损失负荷3.8万千瓦。 暴露问题：一是开关柜临时打开孔洞封堵的工艺、材料不合格，封堵验收不仔细，违反变电《安规》孔洞封堵工作要求。二是运维单位基础管理存在漏洞，运维人员巡视时责任心不强，未严格执行标准作业卡，未及时发现开关柜存在孔洞的安全隐患。 案例19.违规抛掷个人保安线，触碰带电设备造成母线停电 事故经过：2015年3月17日，国网新疆电力750千伏凤凰变220千伏Ⅲ母停电检修，劳务派遣人员柴×不听监护人员制止，擅自向高空作业车抛掷个人保安线，引起IV母运行母线A相故障，造成220千伏昭阳变失压，220千伏嘉润变（用户变电站）和嘉润自备电厂（2×35万千瓦）与系统解网，损失负荷6.7万千瓦。 暴露问题：一是劳务人员安全意识淡薄，不听现场监护人指挥，上下投递工具未使用绳索传递，未保持与带电部位足够安全距离的规定。二是施工现场安全失控，违章制止不力，业务外包管理不规范。三是未对可能造成触碰带电母线的危险点分析到位，未认真排查作业现场存在的安全隐患。 案例20.未经许可擅自打开开关柜柜门，误碰带电设备致人死亡 事故经过：2015年3月23日，河北保定供电公司110千伏朝阳路站1号主变10千伏侧501开关和CT例行试验，工作人员孙××在柜后做准备工作时，误将501开关后柜上柜门母线桥小室盖板打开（小室内部有未停电的10千伏3号母线），触及带电设备造成1人死亡。 暴露问题：一是现场作业严重违章，作业人员未经工作负责人允许，擅自打开501开关后柜上柜门母线桥小室盖板，作业行为随意。二是危险点辨识不全面，作业人员对10千伏501进线开关柜内母线布置方式不清楚，采取的措施缺乏针对性。三是工作负责人未能正确安全地组织工作，未能有效履行现场安全监护和管控责任。 案例21.擅自变更施工技术措施，抱杆倾倒致人死亡 事故经过：2015年5月3日，特高压灵绍直流输电线路工程施工分包单位四川省岳池电力建设总公司，在未经安徽送变电工程公司施工项目部批准的情况下，擅自更改施工计划，进入计划外的2833#塔现场，未严格按照施工方案规定工序组立抱杆，防倾倒临时拉线技术措施不完善，抱杆倾倒造成3人死亡。 暴露问题：一是业务外包安全管控缺失，施工项目部未进行分包队伍的施工间断、转移等过程管控。二是施工方案技术措施的编审批、变更程序和现场执行不规范，现场未严格落实到岗到位和作业安全管控标准化。三是业务外包人员安全意识淡薄，擅自变更作业计划，随意变更施工技术措施，工作随意性大。 案例22.违规拆除刀闸引流失去接地线保护，感应电压触电致人死亡 事故经过： 暴露问题：一是 案例23.站用电源管理薄弱，设备改造组织不力，简单故障引发严重后果 事故经过：2016年6月18日，陕西西安35千伏韦里Ⅲ线电缆中间头爆裂，沟道内存在可燃气体引发闪爆。同时330千伏南郊变（110千伏韦曲变）站用交直流电源同时失去，全站保护及操作电源失效，保护无法动作造成故障越级，扩大停电范围，延时切除故障引起主变烧损，造成1座330千伏变电站及8座110千伏变电站失压，共计损失负荷24.3万千瓦。 暴露问题：一是现场改造组织不力，站用直流系统改造准备工作不充分，现场勘察不细致，施工过渡方案不完善，施工、监理、运行、厂家等相关单位职责不明确，风险分析不到位，安全措施不完善。施工单位和运行单位协调配合不够，新投设备验收把关不严，运行注意事项未交代清楚。二是站用电源管理薄弱，站用直流技术监督不到位，直流屏改造更换后，未进行蓄电池连续供电试验，未及时发现蓄电池脱离直流母线的重大隐患，未组织运行人员对新投设备开展针对性技术培训，未及时修订现场运行规程。三是配电电缆需要清理规范，公司资产电缆与用户资产电缆同沟敷设，运维职责不清，日常维护不到位，缺乏有效的监测手段，设备健康状况偏低。四是应急联动有待加强，信息报告不够及时，内部协调不够顺畅，舆情应对和用户沟通解释工作不够到位，事故初期社会公众反响较大。 案例24.电网运行互供能力不足，重要电缆通道防火反措执行不到位，引发大面积停电 事故经过：2016年8月18日，辽宁大连供电公司66千伏海水右线中间接头绝缘不良故障，接地弧光引起同沟敷设的4条66千伏电缆烧损短路跳闸，造成7座66千伏变电站停电，损失负荷9.2万千瓦，停电2.9万户。 暴露问题：一是电缆防火反措执行不到位，重要高压电缆通道防火措施执行反措不彻底，仅在接头上缠绕防火包带，未加装防火隔板或槽盒，电缆通道内缺乏烟雾报警、温度监测装置。二是66千伏中性点接地方式有待优化，非有效接地系统单相接地允许运行2小时，但是随着城市电缆增多，电容电流增大，故障后弧光接地容易引起电缆燃烧。三是局部城区电网存在薄弱环节，66千伏水青左、右线为城区220千伏凌水和青云变电站的联络线，但是T接了5座66千伏变电站，运行方式薄弱，互供能力差。同时线路为同塔并架、同隧道敷设，一旦发生线路（电缆）故障，容易造成双回线同停、多个66千伏变电站失压、城区较大范围停电。 案例25. 事故经过： 暴露问题： 案例26.铁塔基础地脚螺栓与螺母不匹配，受力不足倒塔致人死亡 事故经过：2017年5月7日，江西送变电公司新建500千伏罗坊-抚州Ⅱ回线路181#转角塔，地脚螺栓未安装紧固到位，反向临时拉线与地面角度过大，实施中相导线紧线作业时造成181#转角塔整体倒塌，导致4人死亡和1人受伤。 2017年5月14日，青岛恒源送变电工程有限公司（国网青岛供电公司所属集体企业）进行铺集110千伏输电工程施工，组立9#铁塔时使用与地脚螺栓不匹配的螺母，紧固力不足。在9#塔进行光缆紧线施工时，铁塔因受朝向内角的水平力产生上拔造成铁塔整体倒塌，导致4人随塔坠落死亡。 暴露问题：一是施工转序验收不严格，施工组织及转序管理不到位，铁塔组立后未开展各级检查验收，未及时发现杆塔地脚螺栓螺母型号不匹配等安全隐患。二是建设、监理和施工单位安全责任制不落实，施工单位安全生产责任制和相关规章制度不健全，设备物料入库、检查、验收、领用管理混乱。三是项目总包单位未正确履行工程的安全生产责任，项目监理单位未正确履行监理职责，项目建设单位未按要求办理开工备案。四是业务外包安全管控缺失，分包队伍和人员资质审查不严格，以包代管问题突出。五是业务外包人员安全意识淡薄，安全防护技能缺失，冒险开展高空作业。 案例27.工作人员攀登基础不牢固的电杆，电杆倾倒致人死亡 事故经过：2017年10月28日，天津东方奥特建设集团有限公司（安徽寿县供电公司施工项目承包单位）施工项目部，组织两名作业人员登杆开展400伏线路新立电杆横担金具安装，新立电杆未安装卡盘、底盘和临时拉线，回填土未夯实，电杆倾倒造成2人随杆坠落死亡。 暴露问题：一是业主和监理项目部对工程复工管控不力，监理项目部下达停工令后未跟踪执行情况，业主项目部也未随时跟踪并准确掌握施工进度。二是业主和监理项目部对施工队伍把关不严，针对多项工程施工负责人为同一人且计划开工时间相近的问题未能有效协调，未全面掌握施工人员信息并逐一核查施工人员身份，对施工队伍管理、教育不到位。三是施工项目部未经业主、监理项目部批准自行复工，作业中严重违章，未按照规范安装电杆的底盘、卡盘并夯实杆基，不安装临时拉线，导致电杆基础不牢发生倒杆。 案例28.未戴绝缘手套拆除试验引线，感应电压触电致人死亡 事故经过：2018年5月20日，江西省赣南电力实业总公司变电分公司（江西赣州供电公司所属集体企业）负责对220千伏赣潭Ⅱ线、潭坪线进行线路参数测试。试验人员于×在线路未接地情况下，直接拆除测试装置端的试验引线，同时未按规定使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫，线路感应电压通过试验引线经人体与大地形成通路，工作负责人胡××未采取防护措施盲目施救，导致2人感应电触电死亡。 暴露问题：一是作业安全监护执行不到位，工作负责人未及时制止试验人员的违章冒险作业行为。二是安全风险辨识不到位，工程项目部负责人对线路参数测试作业的安全风险认识不足，未安排人员到现场进行安全检查，未能及时发现并制止试验人员违章冒险作业。三是安全教育培训及安全管理不到位，施工单位教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对作业现场安全管理不到位。 案例29.劳务分包人员私乘索道吊篮高空坠落致人死亡 事故经过：2018年6月11日,陕西汉水电力实业集团公司（陕西安康供电公司所属集体企业）分包单位广安智丰公司的4名劳务人员，在建设管理及施工单位未安排工作的情况下，私自上山清理物料，返回驻地时私乘运送物料的吊篮，滑索失控吊篮解体，导致4人高空坠落死亡。 暴露问题：一是劳务分包人员安全意识淡薄，违章乘坐不应载人的简易索道，严重违反安全规程。二是作业组织管理不到位，施工项目部对分包队伍当日工作状态不掌握，分包人员在没有安排工作计划任务的情况下，私自作业，现场安全失控。三是分包管理不到位，陕西汉水电力实业集团公司未将劳务分包人员纳入本单位从业人员统一管理，对劳务分包人员的安全教育培训不到位，安全管控不力。 案例30.倒闸操作失去监护，违规擅自解锁，带电合接地刀闸恶性误操作 事故经过：2018年11月1日，国网湖北检修公司在咸宁变电站进行500千伏#2母线运行转检修操作，运维人员现场查看#2母线接地开关5227位置时，误入500千伏#1母线接地开关5127间隔。擅自使用“五防”电脑钥匙调试密码功能进行解锁，误合500千伏#1母线接地开关5127，导致带电合接地刀闸恶性误操作。 暴露问题：一是防误操作装置存在重大安全隐患，安装调试完成后未及时清除调试密码功能，未按要求履行解锁批准签字、登记等管理流程。二是现场工作组织管理不力，安全风险辨识不准确，倒闸操作过程失去作业监护，领导干部和管理人员未严格履行到岗到位职责，作业安全管控标准化执行不到位。 |
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