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前期链接：一例“并不复杂”的腹痛，元芳你怎么看？没有看的童鞋建议先点进去看看，进行思考后再看本文，可能收获会更大。 昨天的病例发布后，很多童鞋参加了讨论。尽管俺事先就已声明此病例有坑，但果然还是有很多童鞋义无反顾的跳进了“急性胰腺炎”的坑里，不过俺不得不说，这个病例实在是太特么“高仿胰腺炎”了，都像这样的话，咱超人的日子简直就没法过了  。首先，俺来分析一下为啥这个病例俺们错都能够错的“理直气壮” ：一、病史基本符合： 患者中年男性，急性起病，剑突下疼痛。这三点都符合急性胰腺炎的流行病学特征。 二、超声图像高仿： 胰腺形态饱满，回声不均匀： 当然，胰腺形态饱满和回声的轻度改变并不具备太高的特异性，仅凭这两点是不足以诊断胰腺炎的。但令人发指的是，这个病例还具有胰腺炎的“特异性”改变：胰腺周边的渗出性改变。 红线区域示网膜囊增厚 胰头周边脂肪组织回声增强（渗出样改变） 我们知道，胰腺周边的渗出样改变对诊断急性胰腺炎具有极高的特异性，结合胰腺形态回声的轻度异常，以及患者的临床表现，诊断急性胰腺炎几乎是十拿九稳了。 可惜凡事皆有意外，追问出来的新病史使我们在“急性胰腺炎”的诊断后面打上了大大的 ？？？ “我早上起床的时候还好好的，觉得有点口渴，就喝了一大杯水，然后上厕所解了个大便，突然一下就疼的站不起来了，现在已经比先前好得多了”。急性胰腺炎发病固然很急，但通常还是有个起病过程，很少会有这种类似“从天堂瞬间跌落地狱”一般的主诉。 如此明显的疑点当然不能轻易放过，必须考虑其他的可能，需要把我们目前掌握的情报再次进行整理了： 1、骤然急性起病的剧烈腹痛 可能的常见情况：胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛、胃肠穿孔、动脉夹层等血管源性疼痛。 2、超声发现胰腺周边（腹膜后）有渗出性改变 同时具备这两点的病变： 1、肾绞痛、胃肠痉挛基本可以排除。 2、胆绞痛：胆管结石可以引起这样的改变。再次对胆系进行扫查，患者胆囊及胆总管均无明显异常，仔细探查胆总管胰腺段也没有异常发现，基本排除。 3、胃肠穿孔、尤其是胃后壁以及十二指肠的穿孔理论上可以引起这些变化，但是胃肠穿孔引起的疼痛如果没有进行针对性治疗，通常会持续存在甚至加重，该患者疼痛反而逐渐缓解，似乎不太符合。但还是对胃壁及周边肠管再次进行了扫查，没有明显异常发现，故也基本可以排除。 4、动脉夹层等血管源性疼痛：对腹主动脉及其分支进行扫查，有阳性发现！ 腹腔干似乎有血流充盈缺损，血流速度似乎也不对？
Scale加到最大仍然显示花色高速血流
脾动脉内也有发现
此时，该患者的诊断就呼之欲出了：自发孤立性腹部小动脉（本例为：腹腔干、脾动脉）壁内血肿/夹层。 可能有些同学对“壁内血肿”这个概念还不太熟悉，那就让我们重新温习一下吧：壁内血肿是动脉夹层的特殊类型，发病急，没有内膜撕裂口，无真假腔形成，临床症状和体征与动脉夹层相似。自发孤立性腹部小动脉壁内血肿不合并主动脉病变，多见于中老年男性，临床表现为腹部突发剧烈疼痛，发病部位在腹腔干及其分支的以剑突下疼痛为主；发病部位在肠系膜上动脉及其分支动脉的，疼痛部位以脐周为主。CT及超声可以发现病变血管周围的渗出样改变 。 及时发现并诊断壁内血肿我认为是非常有意义的。虽然这个病本身具有一定的自限性，很多人就算不治疗，往往也能自行恢复。但我认为它是身体对自身健康状态敲响的警钟：说明血管可能存在比较严重的问题（较严重的血管内皮功能障碍以及动脉粥样硬化），如果不注意的话，或许在不远的将来就会出现更为严重的心血管疾病。 在讨论中，有些同学使用了“动脉血栓”或是“动脉狭窄”这样的名词，我个人认为使用在此病例中不够准确。肠系膜上动脉血栓或者狭窄引起的腹痛，是由于肠道缺血引起的疼痛，与壁内血肿的急性撕裂样疼痛应该还是有所不同。 事实上，随着大家对血管源性疼痛关注度的增加，我们发现壁内血肿并不罕见，除腹腔干之外，肠系膜上动脉也是经常受累的部位：
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