病例汇报医院：赣南医学院第一附属医院内分泌科姓名：肖丽霞副主任医师病历精要44岁男性，发现血糖升高12年，血压升高2年，平素血糖和血压
控制欠佳。患者于2005年体检时发现血糖升高，当时空腹血糖约11.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初未引起重视，后间断接受中
药治疗（具体药名成分不详）。现因患者血糖波动大，2016年开始改用诺和龙控制血糖治疗，2015年开始发现高血压升高。基本信息患者基
本情况（年龄、性别等）：44岁，男性主诉：发现血糖升高12年，血压升高2年现病史：患者于2005年体检时发现血糖升高，当时空腹血糖
约11.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初未引起重视，后间断接受中药治疗（具体药名成分不详）。现因患者血糖波动大，2016年
开始改用诺和龙控制血糖治疗，平素血糖控制欠佳，2015年开始发现高血压升高，平素血压控制差，今日为进一步求治来我院，门诊拟“2型糖
尿病伴有血糖控制不佳”、“高血压病”，收入我科住院治疗，起病以来，精神、体力一般，饮食、睡眠可，两便正常，近期体重无明显增减。基本
信息既往史：平素体健，否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”病史，否认“结核”、“乙肝”等传染病史。否认外伤史，无手术史，无输血史
；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。家族史：父亲体健，母亲亦患“2型糖尿病”，同胞家族中无类似疾病记载，否认家族中有传染病、精
神病及遗传病史。建议将和诊断相关的异常症状体征和各项检查指标突出显示并在会议中重点讲解,如内容较多，可分为多张幻灯片相关检查结果体
格检查（血压、体重、BMI等）T36.8℃；P80次／分；R20次／分；BP170/92
mmHg心肺腹未及阳性体征。建议将和诊断相关的异常症状体征和各项检查指标突出显示并在会议中重点讲解,如内容较多，可分为多张幻灯
片相关检查结果实验室检查结果检测值(用“↑”或“↓”注明)血糖空腹血糖10.27mmol/L↑，糖化血红蛋白7.44%↑血常规W
BC8.9510^9/L，RBC4.8110^12/L，PLT18610^9/L肝功能ALT11U/L，AST11U/L↓，
TB52.9g/L↓，ALB31.8g/L↓肾功能BUN4.4mmol/L，Cr5405umol/L电解质正常血脂CHO3.2
4mmol/L↓，TG0.88mmol/L，DL1.09mmol/L，LDL1.76mmol/L胰岛素，C肽C肽2.67ng/m
l尿常规蛋白2+，尿糖4+24小时尿蛋白定量3366mg/24h↑甲状腺功能TSH1.81uIU/ml，FT33.56Pmo
l/L，FT416.58Pmol/L相关检查结果其他辅助检查常规检查：心电图：窦性心律，左房分支阻滞；腹部彩超：肝脏回声较密
，较粗，胆囊、胰腺、脾脏、双肾、前列腺声像未见明显异常。双侧输尿管上段未见明显扩张；颈部彩超：双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉血流通
畅。胸部X线：心、肺、膈未见明显异常糖尿病并发症的检查：双下肢肌电图：1左侧浅神经感觉纤维损害，2双胫神经F波潜伏期延长眼底照
相示：双眼视网膜散在出血和渗出相关检查结果其他辅助检查诊断2型糖尿病伴有血糖控制不佳2型糖尿病性肾病2型糖尿病视网膜病变2型糖尿
病周围神经病变高血压2级很高危组病例分析/特点2型糖尿病病程长，合并高血压，已出现肾脏、眼和周围神经并发症单用口服药物血糖控制
不佳，血糖波动较大思考？？？如何控制血糖2.胰岛素降血糖？人胰岛素？胰岛素类似物？单一？还是预混？1.继续口服药物降血糖？备
选治疗方案T2DM随病程延长仅使用口服药血糖难以达标未次随访平均HbA1c水平(%)109.4%9.1%8.8%983OAD
s2OADs1OADDiet2.9years4.7years2.5years2.7yearsOAD,oralan
tidiabeticdrug1NovoNordisk.Type2DiabetesMarketResearch.2
RoperStarchUSStudy,2000.PRESENT研究：口服药控制不佳的T2DM患者开始诺和锐?30治疗可显
著降低HbA1cShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P诺和锐?30
起始治疗全面控制血糖平均HbA1c(%)平均FPG(mmol/L)平均PPG(mmol/L)09.8512.3417.1
5-1-27.66-3P<0.001改变值(基线－6个月)-47.78-5P<0.001-610.33-7-8P<0
.001ShestakovaetalDiabetes2007;56(Suppl.1):0632-P0.5-1.7-1.5-
2.5-2.6-2.5-2.0重度低血糖(事件/患者/年)-2.8大量研究证明门冬胰岛素30BID有效降糖且低血糖风险低-2.80
.1260.020.0030.050.060.010.000.000-1-2ΔHbA1c(%)RCT研究OB研究-
3-4INITIATE12005年EuroMix22006年ACTION32009年170742008年PRESENT5中国
,2008年IMPROVETM6中国,2010年A1Chieve7中国,2012年INTENSE8中国,2011年1.Rask
inetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClin
EndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMeta
b2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:85
2-856.5.高妍,郭晓慧.中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):616-9.6.Wen-yingY
ang,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2010;26(1):101-7.
7.杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.8.纪立农等,中国糖尿病杂志.2011,1
9(10):746-751.BIDTID-2.81%3%-2.5重度低血糖发生率中国BIAsp-1707：门冬胰岛素30在中国患
者中TID治疗的探索基线HbA1c（%）9.529.55HbA1c降幅（%）终点HbA1c（%）7.016.6865.8达标比例（
%）51.3因此，指南推荐预混胰岛素类似物作为胰岛素起始和强化治疗的选择。Yangwenying,etal.Diabete
sCare2008;31:852-856预混胰岛素类似物的灵活应用起始BIDQDTID治疗思路患者空腹血糖10.27mmo
l/L，采用胰岛素短期强化治疗方案，使患者尽快达标患者血糖波动较大，联用口服降糖药阿卡波糖，控制餐后血糖的同时改善血糖波动高血压
、周围神经病变并发症的治疗治疗目标空腹血糖4.4-7mmol/L餐后血糖<10mmol/L血压<130/80mmHg改善周
围神经病变和视网膜病变治疗方案诺和锐30针早12单位、中10单位、晚6单位分别于三餐前立即皮下注射，阿卡波糖片（拜唐苹）50mg
tid，厄贝沙坦分散片75mgbid，硝苯地平控释片30mgqd，依帕司他片50mgtid，百令胶囊1gtid，碳酸钙D3
0.5qn治疗/出院结果日期治疗方案早空腹早餐后午餐后晚餐后口服降糖药胰岛素08-26阿卡波糖50mgtid诺和锐30针
早12单位、中10单位、晚10单位12.419.911.38.909-2阿卡波糖50mgtid诺和锐30针早16单位、中16单
位、晚16单位6.910.88.45.409-09阿卡波糖50mgtid诺和锐30针早15单位、中15单位、晚10单位5.85
.810.44.509-16阿卡波糖50mgtid诺和锐30针早14单位、中14单位、晚8单位6.7118.95.609-23
阿卡波糖50mgtid诺和锐30针早12单位、中10单位、晚6单位7.910.2--思考与收获提出问题问题一：对于糖尿病神经
病变，特别是痛性、麻木性神经病变，改善患者疼痛、麻木症状的策略方案？问题二：该患者换药期间，我们予以京万红乳膏外用，针对该类患者
，如何选用合适的外用药物？问题三：患者出院后三针或四针的强化降糖方案，往往依从性比较差，如何提高门诊患者胰岛素注射的依从性及门诊
调整胰岛素治疗方案的策略。Thisslideshowsthatinsulinuseisoftendelayedd
espitepoorglucosecontrol.TakenfromUSdatainpatientswith
type2diabetes,thisslideshowsthatpatientsareprescribeda
secondorthirdadditionaloralantidiabeticdrug,insteadofpro
gressionontoinsulin,eventhoughtheyremaininsub-optimalcon
trol(HbA1c>9%).Specifically,thetopportionofthegraphshow
sthepatients’meanHbA1c.Themiddlesectionshowsthetreatment
theyarereceiving(diet,1OAD,2OADsor3OADs).Thebottomli
neshowshowlongpatientswereoneachtreatmentbeforetherapy
waschanged.So,forexample,followingaperiodofdietaryadvice
,patientstypicallyreceivedOADmonotherapyforover4yearsde
spiteanHbA1cof8.8%.Combinationtherapywasthenfollowedforaperiodof2.5years,butagainHbA1cwassuboptimal.Perhapsinsulinshouldhavebeenconsideredasanoptionfarsoonerintheprescribingprocess?ReferencesNovoNordisk.Type2DiabetesMarketResearch.RoperStarch,2000USstudy. |
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